Окр лекарства


Обсцессивно-компульсивное расстройство (ОКР) относится к хроническим психическим заболеваниям. Оно характеризуется регулярно повторяющимися навязчивыми идеями и систематическими однотипными деяниями (компульсиями), которые выполняются в ответ на обсессии (неприятные мысли). Заболевание отрицательно влияет на качество жизни человека, может осложняться депрессией вплоть до суицидальных попыток.

Окр лекарства

Возможно ли лечение ОКР? 

К сожалению, полностью излечить пациента от ОКР сегодня практически невозможно. Медикаментозная терапия смягчает проявления болезни, помогает социализировать человека, значительно улучшить качество его жизни. Визит к психиатру откладывать не стоит, как и не имеет смысла заниматься самолечением.

Для лечения ОКР в клиниках преимущественно используют такие препараты:

  • антидепрессанты серотонинэргические;
  • малые нейролептики;
  • анксиолитики;
  • бета-блокаторы;
  • ингибиторы МАО;
  • бензодиазепины триазоловые.

Золотым стандартом в лечении ОКР является применение антидепрессантов, а именно, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) сертралина либо эсциталопрама. Препараты достаточно эффективны, однако имеют неприятное побочное действие: во время депрессии могут повышать уровень тревожности и провоцировать суицидальные мысли. Если нет эффекта от применения СИОЗС либо при возникновении побочных эффектов назначают альтернативный препарат пароксетин или флувоксамин. Более мягко действует ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина кломипрамин. СИОЗС и СИОЗСН одинаково эффективны при ежедневном приёме.

Нейролептики многогранно влияют на человеческий организм.
Они оказывают успокаивающее действие, которое сопровождается уменьшением реакций на наружные стимулы, снижением психомоторной активности и аффективной напряженности, подавляют страх и ослабляют агрессивность. Они способны подавлять автоматизм мыслей и движений при ОКС. Особенно ценны малые транквилизаторы: эглонил, сонапакс, этаперазин, которые не дают сонливости, но эффективны при компульсиях и обсессиях.

Окр лекарства


Окр лекарства

Антиксиолитики в терапии ОКР играют немалую роль, так как они способны подавлять фобии. Бета-блокаторы помогают справиться с вегетативной симптоматикой.
Ингибиторы МАО применялись для терапии навязчивых мыслей ещё около пятидесяти лет назад. Наибольшей популярностью пользовались фенелзин, транилципромин и ниаламид. Однако, следует помнить, что применение необратимых ингибиторов МАО всегда увеличивает риск развития непрогнозируемых побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.

Возможности селективных обратимых ингибиторов МАО при ОКР не доказаны. Триазоловые бензодиазепины имеют широкий спектр действия, включающий анксиолитическое, миорелаксирующее, антисудорожное и амнестическое влияние. Они в ряде случаев могу быть использованы для торможения навязчивых мыслей у пациентов с ОКР. В случае депрессивных состояний пациентам рекомендуют приём трициклических антидепрессантов.

Существуют ли немедикаментозные методы лечения ОКР? 

Для закрепления эффекта медикаментозной терапии для лечения обсессивно-компульсивного расстройства в клинике Апрель применяют современные методы психотерапии. Мы сделаем всё возможное для Вашего выздоровления и социализации. Если возникнет необходимость, мы предложим Вам госпитализацию, и Вы сможете пройти курс лечения в комфортных условиях.


В ряде случаев для лечения ОКР применяют электрошоковую терапию. В психоневрологической клинике Апрель её проводят только под общим обезболиванием под наблюдением опытного анестезиолога. У нас не было осложнений от этой процедуры. Вы можете в любое время обратиться в нашу клинику, и мы окажем Вам необходимую помощь. Мы гарантируем не только профессиональное, но и анонимное лечение.

Окр лекарства

Источник: apclinic.ru

СИОЗС для лечения ОКР

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — группа антидепрессантов, которые в настоящий момент являются средствами выборами для фармакологического лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).
В настоящее время на рынке доступно 6 препаратов:
— флувоксамин (Феварин);
— флуоксетин (Прозак);
— сертралин (Золофт, Торин, Серлифт, Серената);
— пароксетин (Паксил, Рексетин, Плизил);
— циталопрам (Ципрамил);
— эсциталопрам (Ципралекс, Ленуксин, Элицея, Селектра).
Все эти препараты могут использоваться при лечении ОКР.


е препараты имеют хорошую доказательную базу и могут использоваться как препараты первой линии. Единственным исключением является циталопрам, который в последнее время используется редко, т.к. существует более активный препарат эсциталопрам, представляющим его активную форму.
Особенностью использования препаратов группы СИОЗС при ОКР является то, что они эффективны в средних и высоких (максимальных) дозах. Эффект препаратов появляется медленно и оценку действия лекарства имеет смысл проводить через 8-12 недель приема в адекватной дозе.
Использование более высоких доз отличает терапию ОКР от терапии депрессий и тревожных расстройств, при которых СИОЗС могут использоваться в более низких дозах и терапевтический эффект может отмечаться быстрее.
Препараты группы СИОЗС имеют общий механизм действия, однако разную химическую структуру, которая обусловливает различные аспекты применения того или иного лекарства. Неэффективность одного препарата группы СИОЗС не означает неэффективности всей группы.
Препараты, как правило, хорошо переносятся. Из наиболее частых побочных действий отмечаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и диарея, которые максимально выражены в первые одну-две недели, в дальнейшем уменьшаются. Также возможно снижение либидо, возникновение иных сексуальных дисфукнций. Иногда могут отмечаться раздражительность, колебания настроения, бессонница.
Препараты группы СИОЗС назначаются с небольших дозировок с постепенным повышением до оптимальной. Могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.


Источник: myocd.net

В Вики имеется лишь скудная информация о том, что ОКР лечится теми же препаратами, которыми лечат также и депрессию (СИОЗС). Но у ОКР имеются свои особенности и я считаю было бы неплохо, если бы кто-то поделился, что именно лучше всего помогает при ОКР! Я например против СИОЗС, в основном из-за снижения либидо. На англоязычной вики пишется, что сейчас испытываются вещества, связанные на высвобождении глутамата, такие как рилузол, мемантин, габапентин, ламотриджин и N-ацетилцистеин. Но какие примерно дозировки и как долго ждать эффекта? Что СИОЗС, что СИОЗС в комбинации с атипичным нейролептиком, не лучший вариант имхо. Ждать эффекта неизвестно сколько, набрать вес, потерять потенцию, да много чего…


 

Мне кстати, первое время очень хорошо помогали бензодиазепины (феназепам). Принимал когда совсем было невыносимо на работе (т. е. не регулярно, а как правило раз в две недели 1-1,5 мг феназепама). А потом произошло самое плохое — тревога и тряска рук убиралась феназепамом просто на ура, но мысли все равно крутились и не давали работать. Эдакое расслабленное состояние, в котором даже наоборот хотелось прилечь и подумать о жирафах и почему у них такая длинная шея, но никак не о работе)

 

Теперь конкретно про себя. Депрессии как таковой нет. Есть ОКР. Бывают компульсии, бывают обсессии, но самое-самое, что мешает мне жить это следующее. Когда я сижу на работе и пытаюсь работать, меня постоянно одолевают мысли примерно следующего характера. «Вчера мне снился такой сон, надо его вспомнить. Так, мне надо сходить к врачу, давно на венерические не проверялся. Дома надо почитать про это. Так стоп, надо же это куда-то записать? Запишем. А что если еще что-то появится? Нужно ведь еще на больничном печать поставить и дать работадателю. Еще результаты прошлых анализов забрать. Я же это все забыть могу.». И такое может продолжаться БЕСКОНЕЧНО.


 

А когда я пытаюсь включиться в работу (работа умственная), то постоянно как бы «спотыкаюсь» об эти мысли и забываю на чем остановился, где что делал по работе и т. п. В общем работать просто невыносимо и очень медленно. Объяснить своему боссу о том, что у меня какое-то мифическое заболевание, я конечно могу, но это ведь мои проблемы.

 

Когда я не работал, то все это оставалось, просто вместо того, чтобы сходить куда-нибудь, развеяться, с друзьями, я просто сидел и перемалывал эти мысли, боялся что-то забыть и т. п.

 

Еще заметил, что весьма мощно увеличивает поток мыслей мастурбация/секс. Стоит кончить (даже во сне — поллюция) — так все, поток мыслей на ближайшие 2 дня увеличивается. Потом идет на спад, появляется энергия, улучшается сон и т. п. Но я молодой (21 год), поэтому часто срываюсь (мастурбирую, либо иду к проститутке), соответственно потом получаю «по башке» за свои «проказни». Перепады настроения кстати тоже усиливаются после секса. Зачастую навязчивые мысли о всякой х**не настолько нагнетают, что я делаю про себя вывод «все, меня уволят, я останусь без денег, буду валяться на улице в холоде, голодный и так и сдохну и кончилась моя жизнь». Мысли о скорой смерти стали реальностью, потому как такое ОКР уже 4,5 года и не проходит, как бы я ни упрощал ритуалы, не пытался заниматься самоанализом и т. п. Отсутствие секса — вот единственное, что помогает. Но и без него как-то скучно, хочется как все нормальные люди приходить вечером, развлечься с любимой женой/девушкой, а на след день на работу и т. п.


:)

 

Да, тут кстати такая вещь, я пробовал псилоцибиновые грибы в попытках излечиться. В одиночестве разумеется, чтобы наедине с собой побыть. И вы знаете, грибы дают мне вот это вот чистейшее состояние, без всякого ОКР, как будто этих мыслей и не было никогда и я понимаю, что все в моей жизни хорошо и можно двигаться дальше. Есть конечно «побочные эффекты» (галлюцинации, яркие цвета, громкие звуки, потеря понятия пространства и времени, холод, страх, параноидальность мыслей), но вот это чистейшее состояние полной расслабленности головы без всяких мыслей я никогда не забуду.

 

Насколько знаю, псилоцибин (точнее псилоцин, который образуется в кишечнике из псилоцибина) является мощнейшим агонистом серотонинового 5-HT2A рецептора. Но вот только не вижу я никаких психологических травм, я не знаю почему я хочу постоянно так все дотошно делать, думать обо всем! Ощущение, что это мозг неправильно работает. А псилоцибин возвращает мозг в нормальное состояние.


 

Вопрос в том, что же делать мне, хотя бы на первых порах. Грибы действуют часов 5, потом еще «послесвечение» в течение 3-4 дней, потом как-то все возвращается на свои места.

 

Почему же все-таки у ОКРщиков очень нарушена эта серотонинергическая передача? Почему у всех нормальных людей эти рецепторы работают нормально, а у ОКРщиков патология?

 

И опять вопрос в том, что лучше всего из лекарств поможет ОКРщику? Я думаю чистых агонистов 5-HT2A рецепторов не существует (иначе наркоманы бы мигом набросились на них :D), но какой из СИОЗС лучше всего стимулирует данный рецептор?

 

Пока что купил эсциталопрам, узнал что он самый селективный СИОЗС из всех на данный момент (кроме Паксила, но у Паксила жестокий синдром отмены). Но что-то не хочется его принимать, боюсь потери потенции.

 

Вот еще читаю:

 


Натуральный сахарный инозитол был предложен в качестве метода лечения невроза навязчивых состояний, так как он, предположительно, моделирует действия серотонина и полностью изменяет десенсибилизацию рецепторов нейромедиаторов.

 

μ-опиоидные рецепторы, такие как гидрокодон и трамадол, могут быстро уменьшить симптомы невроза навязчивых состояний. Трамадол — атипичный опиоид, который, предположительно, уменьшает симптомы невроза навязчивых состояний подобно опиатам и ингибирует обратный захват серотонина (в дополнение к норадреналину). Пероральный прием морфина один раз в неделю, как было показано, уменьшает симптомы невроза навязчивых случаев в некоторых устойчивых к лечению случаях. Механизм лечебного действия неизвестен. Назначение опиатного лечения может иметь противопоказания у лиц, одновременно принимающих ингибиторы CYP2D6, такие как флуоксетин и пароксетин.

 

Психоделики, такие как ЛСД, пейот и псилоцибин триптамина алкалоида, были предложены в качестве лечения из-за наблюдаемых воздействий на симптомы невроза навязчивых состояний. Было высказано предположение, что галлюциногены могут стимулировать 5-HT2A рецепторы и, менее значительно, 5-HT2C рецепторы, вызывая подавляющий эффект на орбитофронтальную кору, область мозга, тесно связанную с гиперактивностью и неврозом навязчивых состояний.

 

Так как антидопаминергические эффекты холина часто ухудшают симптомы невроза навязчивых состояний, антихолинергические средства иногда используются в качестве дополнительного лечения симптомов невроза навязчивых состояний.

 

Зверобой ранее считался полезным в связи с его (неселективным) ингибирующим свойством обратного захвата серотонина, но исследование с заменой зверобоя на плацебо в гибких дозах (600-1600 мг/сутки) не выявило разницы между препаратами.

 

Пробовать буду конечно все, но с чего начинать и в какой дозе? И что можно принимать длительно, а что короткими курсами? Синдром отмены, влияние на печень и т. п.

 

P. S. насчет инозитола кстати надо проверить, как-то я пил один известный энергетик, который содержал этот самой инозитол. Так вот с ним вроде реально было меньше навязчивых состояний. Надо в чистом виде попробовать.

Источник: neuroleptic.ru

По данным международных исследований, когнитивно-поведенческая психотерапия является более эффективным методом лечения невроза навязчивых состояний (ОКР), нежели лекарственное лечение невроза навязчивых состояний. При этом психотерапия не имеет побочных эффектов и значительно снижает риск рецидивов.

Однако, в ряде случаев сочетание психотерапии и медикаментозного лечения невроза навязчивых состояний (ОКР) является более эффективным за счет того, что препараты помогают снизить тревожность и частоту применения пациентом ритуалов (компульсивного поведения).

Прежде всего медикаментозное лечение невроза навязчивых состояний (ОКР) показано пациентам с заболеванием средней или высокой степени тяжести; неврозом навязчивых состояний с сопутствующей депрессией.

Оно помогает снизить уровень стресса и обеспечивает более эффективное участие в психотерапевтическом процессе. Зачастую препараты назначаются на ограниченный срок, пока пациент не становится способным справляться со своими симптомами самостоятельно с помощью приемов когнитивно-поведенческой психотерапии, и затем постепенно отменяются.

Также, к сожалению, не все больные могут себе позволить курс когнитивно-поведенческой психотерапии по финансовым причинам или из-за сложностей с поиском квалифицированного специалиста. Кто-то может быть не готов к психотерапии в момент обращения за помощью. Во всех этих случаях может быть назначена лекарственное лечение невроза навязчивых состояний (ОКР).

Основой медикаментозного лечения невроза навязчивых состояний являются антидепрессанты, работающие по механизму ингибирования обратного захвата серотонина (ИОЗС). Наиболее давно применяющимся и изученным из них является анафранил, применяющийся для лечения невроза навязчивых состояний у взрослых и детей старше 10 лет. Однако широта его применения ограничивается риском выраженных побочных эффектов. В связи с этим в настоящее время препаратами первого выбора являются селективные ИОЗС, не менее эффективные, чем анафранил, но имеющие меньше побочных эффектов:

  • сертралин (золофт, стимулотон);
  • флуоксетин (прозак);
  • флувоксамин (феварин);
  • пароксетин (паксил)

Золофт, прозак и феварин могут применяться у детей, начиная с 6, 7 и 8 лет соответственно.

Один и тот же препарат может по-разному действовать на разных пациентов, в зависимости от особенностей проявлений заболевания, наличия соматических заболеваний и т.п., поэтому подбор медикаментозной терапии может осуществляться только врачом, с учетом всех факторов. Большинству пациентов назначенный препарат подходит сразу, однако в ряде случаев бывает необходимо менять схему лечения невроза навязчивых состояний.

В ряде случаев, при наличии сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств, или неэффективности препаратов первого выбора, могут также использоваться такие антидепрессанты как циталопрам, эсциталопрам, венлафаксин, дулоксетин.

Для коррекции нарушений сна или психосоматических расстройств, а также при неэффективности монотерапии СИОЗС в терапевтическую схему могут быть добавлены атипичные нейролептики в малых дозах (наиболее эффективным считается рисперидон), транквилизаторы, снотворные и т.п.

Важно помнить, что препараты для лечения невроза навязчивых состояний начинают действовать не сразу. Первые улучшения могут быть заметны через несколько недель, однако полностью эффект терапии можно оценить не ранее чем через 10-12 недель приема в терапевтической дозе. Курс лечения длительный. Пропуск таблеток или резкая отмена могут приводить к обострению заболевания. Принимать препараты нужно обязательно под наблюдением врача.

Эффективность чисто медикаментозного лечения невроза навязчивых состояний (ОКР) без применения психотерапии оценивается в среднем в 40-50%, вероятность рецидива после окончания терапии – 60-70%.

Для лечения невроза навязчивых состояний легкой и средней степени тяжести без сопутствующей патологии большинство зарубежных руководств рекомендуют курс когнитивно-поведенческой терапии без медикаментозного сопровождения.

Источник: www.psypodderjka.ru

Начальная фаза лечения обсессивно-компульсивного расстройства

Распознавание и правильная диагностика обсессивно-компульсивного расстройства — первый шаг на пути к правильному лечению этого состояния. Например, у больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто выявляются симптомы депрессии и тревоги, и если врач обращает внимание именно на них, но не замечает проявлений обсессивно-компульсивного расстройства, то назначенное им лечение будет неэффективным, поскольку далеко не все антидепрессанты и лишь единичные анксиолитики (и то под большим вопросом) обладают антиобсессивной активностью. С другой стороны, терапия, эффективная при обсессивно-компульсивном расстройстве, может быть малоэффективной при лечении другого расстройства, например, бредовых нарушений при шизофрении или обсессивно-компульсивного расстройства личности.

Лечение обсессивно-компульсивном расстройстве следует начинать с 10-12-недельного приема одного из СИОЗС в адекватной дозе. Предпочтение отдается СИОЗС, поскольку они лучше переносятся и более безопасны, чем кломипрамин, но не уступают ему по эффективности. При выборе препарата из группы СИОЗС ориентируются на профиль ожидаемых побочных эффектов и фармакокинетические особенности. Практически невозможно предсказать, какой препарат у данного конкретного пациента окажется более эффективным. На ранней стадии лечения основная проблема — обеспечить комплаентность больного, убедив его принимать препарат в строгом соответствии с назначенной схемой. Особые трудности возникают из-за того, что симптомы, хотя и могут вызывать выраженный дискомфорт и функциональные нарушения, сохраняются годами, и больные к ним почти привыкают. Дозу СИОЗС можно постепенно увеличивать каждые 3-4 дня при амбулаторном лечении (и несколько быстрее при лечении в условиях стационара), но при появлении побочных эффектов (особенно тошноты) скорость наращивания дозы снижают. Флуоксетин, пароксетин, сертралин и циталопрам могут назначаться один раз в день. Вкладыш-инструкция рекомендует начинать лечение кломипрамином и флувоксамином с двукратного приема, но в большинстве случаев и эти препараты можно принимать один раз в сутки, обычно на ночь, поскольку они нередко вызывают седативный эффект. В противоположность этому, флуоксетин обладает активирующим действием, поэтому его предпочтительнее принимать утром, чтобы препарат не нарушал сон. Если на фоне приема флувоксамина у больного появилась инсомния, схема должна быть изменена таким образом, чтобы основная часть суточной дозы или вся суточная доза была назначена утром.

Хотя среди экспертов существует согласие относительно того, что адекватная продолжительность пробного лечения антидепрессантом должна быть 10-12 недель, менее однозначны их мнения в отношении уровня адекватной дозы. Некоторые (но не все) исследования СИОЗС и кломипрамина, при которых дозы препаратов были фиксированными, показывают, что более высокие дозы при обсессивно-компульсивном расстройстве эффективнее, чем более низкие. В случае пароксетина доза 20 мг не превосходила по эффективности плацебо, а минимальная эффективная доза составила 40 мг/сут.

Исследования флуоксетина при обсессивно-компульсивном расстройстве показали, что доза 60 мг/сут эффективнее, чем доза 20 мг/сут, но и дозы 20 и 40 мг/сут были более эффективны, чем плацебо. Однако в дозе 60 мг/сут флуоксетин чаще вызывал побочные эффекты, чем в более низких дозах. На практике рекомендуется назначать флуоксетин в дозе 40 мг/сут примерно на 8 недель — и лишь после этого принимать решение

О дальнейшем повышении дозы. Для того чтобы правильно оценить эффективность того или иного препарата, должны быть определены критерии адекватности пробного лечения. Пробная терапия кломипрамином, флувоксамином, флуоксетином, сертралином, пароксетином и циталопрамом должна продолжаться 10-12 недель,при этом минимальная суточная доза препарата должна составлять соответственно150, 150, 40, 150, 40 и 40 мг. Хотя пробное лечение флуоксетином в дозе 40 мг/сутв течение 8-12 недель представляется адекватным, заключение о резистентности к флуоксетину следует выносить лишь после того, как его доза была повышена до80 мг/сут (при условии хорошей переносимости препарата).

Многоцентровое исследование флувоксамина у подростков и детей 8 лет и старше с обсессивно-компульсивным расстройством показало, что в этом возрасте следует начинать лечение с дозы 25 мг на ночь. Затем каждые 3-4 дня дозу следует повышать на 25 мг, максимум — до 200 мг/сут. Начиная с дозы 75 мг/сут, флувоксамин следует принимать 2 раза в день, при этом большую часть дозы назначают на ночь. У пожилых лиц и больных с печеночной недостаточностью, как правило, используют более низкие дозы.

Длительная терапия обсессивно-компульсивного расстройства

До сих пор остается неясным, как долго больные с обсессивно-компульсивным расстройством должны принимать препарат после того, как они отреагировали на пробную терапию. На практике большинство больных продолжает прием препарата в течение как минимум 1 года, в некоторых случаях требуется постоянное лечение. Вероятность рецидивав случае внезапного прекращения приема антидепрессанта при обсессивно-компульсивном расстройстве весьма высока — в некоторых исследованиях она достигает 90%. В связи с этим необходимо специальное контролируемое исследование, для того чтобы определить,приводит ли постепенная отмена препарата в течение длительного времени (например, в течение 6 месяцев и более), как это обычно имеет место в клинической практике, к более низкому уровню рецидивов. Альтернативой постепенной, но неуклонной отмене препарата может быть снижение дозы до нового стабильного уровня. Как показывают клинический опыт и недавнее исследование, поддерживающая доза при обсессивно-компульсивном расстройстве может быть ниже, чем те, что требуются для достиженияпервоначального терапевтического эффекта.

При внезапной отмене кломипрамина, пароксетина, флувоксамина и сертралина возможны побочные эффекты. О синдроме отмены при внезапном прекращении приема флуоксетина сообщалось относительно редко, что объясняется более длительным периодом полуэлиминации первичного препарата и его метаболита норфлуоксетина. Комплекс симптомов при отмене СИОЗС вариабелен, но особенно часто включает гриппоподобные симптомы, головокружение, дурноту, инсомнию, яркие сновидения, раздражительность и головную боль, которые продолжаются несколько дней, иногда более 1 недели. Хотя серьезные побочные эффекты при этом не регистрируются, указанные симптомы причиняют больным выраженный дискомфорт. Чтобы уменьшить риск синдрома отмены, рекомендуют постепенно снижать дозу кломипрамина и всех СИОЗС, за исключением флуоксетина.

Коррекция побочных эффектов

В силу хронической природы болезни даже легкие побочные эффекты лекарственных препаратов могут оказывать существенное влияние на комплаентность и качество жизни больных. Как показывает клинический опыт, при длительной терапии кломипрамином больных чаще всего беспокоят повышение массы тела, сонливость, сексуальная дисфункция (импотенция или аноргазмия), сухость во рту, задержка мочи, запоры, тремор. При приеме кломипрамина возможно повышение уровня печеночных трансаминаз в крови, поэтому проводить печеночные пробы следует как минимум один раз в год. Эти же рекомендации актуальны при подозрении на лекарственный гепатит. При добавлении препарата, повышающего концентрацию в плазме трициклических антидепрессантов, может потребоваться снижение дозы кломипрамина. При длительном приеме СИОЗС больных могут беспокоить дневная сонливость, нарушение сна, аноргазмия, повышение массы тела (не столь частое, как при приеме кломипрамина), тремор. Сонливость наиболее выражена в утреннее время и особенно часто проявляется при монотонной деятельности, например, при вождении автомобиля. Поскольку побочные эффекты часто имеют дозозависимый характер, при их появлении в первую очередь следует снизить дозу препарата. В некоторых случаях для коррекции инсомнии или сексуальной дисфункции прибегают к назначению дополнительного средства.

При наличии у больного, принимающего СИОЗС, инсомнии важно исключить возможность, что это является следствием неадекватной терапии коморбидной депрессии или постоянных обсессивных мыслей. Если эти причины исключены, то целесообразно назначить препарат для коррекции этого побочного эффекта. Чаще всего в этой ситуации используют антидепрессант тразодон, являющийся производным триазолопиридина (50-100 мг на ночь), поскольку он оказывает седативное действие, не вызывая зависимости. Альтернативой тразодону может быть бензодиазепин со снотворным действием. Следует учитывать, что флувоксамин может повышать концентрацию в плазме триазолобензодиазепинов (например, альпразолама) путем торможения его метаболизма в печени, но не влияет на метаболизм лоразепама. Золпидем структурно отличается от бензодиазепинов, хотя и является агонистом бензодиазепиновых рецепторов. Он имеет преимущество перед бензодиазепинами, поскольку, по некоторым данным, в меньшей степени вызывает зависимость и амнестический эффект. Развитие сексуальной дисфункции у больных, принимающих психотропные средства, всегда требует комплексного обследования для выявления ее причины. В тех случаях, когда ее можно связать с приемом препарата, предлагают несколько вариантов действий. Сообщалось, что ципрогептадин — антигистаминный препарат, блокирующий также 5-НТ2-рецепторы, — способствует обратному развитию аноргазмии и задержки эякуляции, вызванных серотонинергическими средствами, в частности флуоксетином. Однако при приеме ципрогептадина нередко наблюдается сонливость, которая может иметь дозозависимый характер. По данным небольшого открытого исследования, антагонист а2-адренорецепторов йохимбин может противодействовать неблагоприятному влиянию на сексуальную сферу кломипрамина и флуоксетина. Описан также случай регресса сексуальной дисфункции у 50-летнего больного, вызванной флуоксетином, при добавлении бупропиона. Механизм положительного действия бупропиона на сексуальную функцию остается неясным. Сообщалось также о положительном эффекте лекарственных каникул, который был установлен в открытом исследовании у 30 больных с сексуальной дисфункцией, вызванной СИОЗС. Больные, принимавшие пароксетин и сертралин, но не флуоксетин, сообщили о значительном улучшении сексуальной функции после двухдневных лекарственных каникул.

trusted-source[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Подходы к лечению резистентных случаев обсессивно-компульсивного расстройства

Несмотря на достижения в фармакотерапии обсессивно-компульсивного расстройства, примерно у 50% больных не удается добиться необходимого эффекта с помощью одного препарата. Более того, даже в тех случаях, когда отмечается положительный эффект, полностью устранить симптомы удается только в небольшой их части. В связи с этим необходимы новые, более совершенные подходы к лечению обсессивно-компульсивного расстройства, резистентного к медикаментозной терапии.

Повышение дозы и замена антидепрессанта. Если прием СИОЗС или кломипрамина оказался недостаточно эффективным, то при хорошей переносимости препарата его дозу можно повысить до максимального рекомендованного уровня. К счастью, СИОЗС обычно безопасны даже в высокой дозе. В противоположность этому, кломипрамин обычно не следует назначать в дозе, превышающей 250 мг/сут без тщательного медицинского контроля (например, регулярной регистрации ЭКГ) и строгих показаний.

Хотя в литературе обсуждается вопрос о целесообразности назначения СИОЗС при неэффективности кломипрамина, имеются многочисленные примеры того, что СИОЗС способны улучшить состояние больного, если другой препарат, в том числе и кломипрамин, оказался неэффективным. Авторы подобных сообщений рекомендуют назначать новый СИОЗС, если адекватное пробное лечение другим представителем этого класса оказалось безуспешным. При частичном эффекте, как правило, рекомендуется перейти к комбинированной терапии. Если больной не переносит один из СИОЗС, то рекомендуют попробовать другой препарат, выбрав его с учетом возможных побочных эффектов.

При неэффективности СИОЗС или кломипрамина возможно назначение и других классов антидепрессантов. Предварительные данные свидетельствуют, что венлафаксин эффективен у части больных с обсессивно-компульсивным расстройством. Ингибитор моноаминооксидазы фенелзин тоже может быть полезным при обсессивно-компульсивном расстройстве, однако заранее предсказать, у кого из больных он окажется эффективным, по клиническим данным невозможно.

Комбинированная терапия: добавление к СИОЗС или кломипрамину другого препарата.

Если монотерапия СИОЗС или кломипрамином привела лишь к частичному улучшению либо если два курса пробной терапии разными СИОЗС оказались безуспешными, то показана комбинированная терапия. На сегодняшний день большинство стратегий комбинированной терапии предусматривает добавление к ранее назначенному СИОЗС или кломипрамину второго препарата, способного модулировать серотонинергическую передачу, например, триптофана, фенфлурамина, лития, буспирона, пиндолола или другого СИОЗС. Возможно и добавление нейролептика.

Описаны лишь отдельные случаи, при которых было эффективным добавление триптофана — аминокислоты-предшественника серотонина. В настоящее время пероральные препараты триптофана не применяются в США из-за риска развития эозинофильного миалгического синдрома — весьма серьезного заболевания крови и соединительной ткани с возможным летальным исходом.

В небольших открытых исследованиях добавление к СИОЗС d, 1-фенфлурамина (пондимена) или дексфенфлурамина (редукса), усиливающих высвобождение серотонина и блокирующих его обратный захват, привело к ослаблению симптомов обсессивно-компульсивного расстройства. Однако контролируемых исследований этих препаратов не проводилось. В сентябре 1997 году производитель (Wyeth-Ayerst) отозвал препараты с рынка после сообщения о серьезных кардиальных осложнениях. Кроме того, при применении этих веществ возможны такие серьезные осложнения, как первичная легочная гипертензия, нейротоксические эффекты и серотониновый синдром (при комбинировании с СИОЗС).

Доказано, что добавление препарата лития усиливает действие антидепрессантов при депрессии. Предполагают, что литий потенцирует действие антидепрессантов, усиливая серотонинергическую передачу за счет увеличения пресинаптического высвобождения серотонина в некоторых отделах мозга. Несмотря на несколько ранних обнадеживающих сообщений, эффективность добавления лития при обсессивно-компульсивном расстройстве не удалось подтвердить в контролируемых исследованиях. Хотя в целом эффективность лития при обсессивно-компульсивном расстройстве мала, у отдельных больных он может быть полезным, особенно при наличии выраженной депрессивной симптоматики.

В двух открытых исследованиях добавление парциального агониста 5-НТ1-рецепторов буспирона к ранее назначенному флуоксетину привело к улучшению у больных с обсессивно-компульсивным расстройством. Однако эти обнадеживающие данные не были подтверждены в трех последующих исследованиях с двойным слепым контролем. Добавление буспирона может быть полезным у больных с обсессивно-компульсивным расстройством при наличии сопутствующего генерализованного тревожного расстройства.

Пиндолол — неселективный антагонист бета-адренорецепторов, обладающий также высоким сродством к 5-НТ1А-рецепторам и блокирующий пресинаптическое действие агонистов 5-НТ1А-рецепторов. В некоторых исследованиях показано, что пиндолол может ослаблять или усиливать действие антидепрессантов при депрессии. Аналогичные исследования при обсессивно-компульсивном расстройстве пока не позволили сделать окончательное заключение, но в настоящее время проводятся дополнительные исследования.

Некоторым больным с обсессивно-компульсивным расстройством, резистентным к монотерапии СИОЗС, врачи назначают одновременно два СИОЗС. Однако эта стратегия мало обоснована как эмпирически, так и теоретически. Преимущества назначения двух препаратов СИОЗС перед высокой дозой одного препарата трудно объяснить, исходя из современных представлений о фармакодинамике этих средств. Необходимы двойные слепые контролируемые исследования, сравнивающие эффективность приема двух препаратов с монотерапией СИОЗС в высокой дозе.

Хотя сами по себе нейролептики при ОКР неэффективны, накапливаются данные, что комбинация СИОЗС и нейролептика может быть полезной у части больных с обсессивно-компульсивным расстройством, связанного с тиками. Как показывают двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, добавление галоперидола к флувоксамину у больных, резистентных к антидепрессанту, может привести к улучшению. В одном из исследований была проведена рандомизация больных, оказавшихся резистентными к монотерапии флувоксамином. В течение последующих 4 недель больным дополнительно к фиксированной дозе флувоксамина были назначены галоперидол или плацебо. Оказалась, что комбинация галоперидола и флувоксамина привела к более значительному уменьшению симптомов обсессивно-компульсивного расстройства у больных с коморбидными тиками. По предварительным данным, атипичный нейролептик рис перидон (рисполепт), блокирующий как дофаминовые, так и серотониновые 5-НТ2-рецепторы, способен уменьшать обсессивно-компульсивное расстройства при добавлении к СИОЗС.

trusted-source[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Новые и экспериментальные методы лечения обсессивно-компульсивного расстройства

При обсессивно-компульсивном расстройстве используется и целый ряд других методов лечения. Прежде всего следует упомянуть внутривенное введение кломипрамина — единственный метод, эффективность которого подтверждена более или менее убедительными эмпирическими данными. Недавно при обсессивно-компульсивном расстройстве начато исследование эффективности предшественника «второго посредника» инозитола. В настоящее время проводят клинические испытания иммуномодулирующих средств (например, преднизолона, плазмафереза, в/в иммуноглобулина) или антибактериальных средств (например, пенициллина) у больных с PANDAS.

Нефармакологические методы лечения обсессивно-компульсивного расстройства включают электросудорожную терапию (ЭСТ) и нейрохирургические вмешательства. ЭСТ, считающаяся «золотым стандартом» лечения депрессии, при обсессивно-компульсивном расстройстве, как полагают, имеет ограниченную ценность, несмотря на отдельные сообщения о ее эффективности в случаях, резистентных к медикаментозной терапии. В некоторых случаях положительный эффект ЭСТ оказывался непродолжительным.

Современные стереотаксические нейрохирургические методы не следует уравнивать с ранее применявшимися достаточно грубыми нейрохирургическими вмешательствами. Недавние исследования показывают, что стереотаксическая деструкция поясного пучка (цингулотомия) или переднего бедра внутренней капсулы (капсулотомия) способны привести к значительному клиническому улучшению у части больных с обсессивно-компульсивным расстройством, не сопровождаясь серьезными побочными эффектами. Тем не менее, без ответа остается целый ряд вопросов, связанных с нейрохирургическим лечением обсессивно-компульсивного расстройства:

  1. какова истинная эффективность хирургического лечения (в сравнении с плацебо)?
  2. какая методика (цинголотомия, капсулотомия, лимбическая лейкотомия) более эффективна и безопасна?
  3. какие мишени целесообразнее всего подвергать воздействию?
  4. можно ли прогнозировать эффективность стереотаксических операций исходя из клинических данных?

В настоящее время стереотаксическую психохирургию следует рассматривать как последнюю возможность помочь больным с тяжелым обсессивно-компульсивным расстройством которые не отреагировали на последовательно проводимые на протяжении 5 лет документально подтвержденные адекватные курсы лечения несколькими СИОЗС или кломипрамином, курсы поведенческой терапии, по крайней мере на две схемы комбинированного лечения (включая сочетание СИОЗС и поведенческой терапии), пробное лечение ИМАО и новым антидепрессантом (например, венлафаксином), ЭСТ (при наличии депрессии).

Источник: ilive.com.ua


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.