Нейролептики признали опасными малоэффективны



О нейролептиках (антипсихотиках) всегда много спорили, и до сих пор одни утверждают, что их вред превышает пользу, другие, что коли врач назначил такой препарат, принимать его нужно обязательно

Недавно появился новый термин – «нейролептикофобия», то есть боязнь препаратов из группы нейролептиков (они же антипсихотики), преувеличенный страх тех побочных эффектов, которые могут возникнуть при их приеме. Лекарства эти предназначены для лечения тяжелых психических болезней, в основном – шизофрении и биполярного расстройства.

Случайное открытие

В 1952 году знаменитый французский хирург, нейробиолог, писатель и философ Анри Лабори искал препарат, который помог бы против хирургического шока, становившегося для некоторых пациентов смертельным.

Новый антигистаминный (противоаллергический) препарат французской фармацевтической фирмы Санофи хлорпромазин (ныне хорошо известный под названием «Аминазин») оказался достаточно эффективен. При этом Лабори отметил его способность вызывать апатию, равнодушие к происходящему у психически здоровых пациентов.


Нейролептики признали опасными малоэффективны

Находка заинтересовала Лабори, и он рассказал о ней своим коллегам-психиатрам. Жан Делей и Пьер Деникер были первыми врачами, опробовавшими хлорпромазин на своих самых тяжелых пациентах, и были поражены тем, как он успокаивает больных, находящихся в состоянии маниакальной или психотической ажитации.

Несмотря на некоторый скепсис в отношении исследования эффективности препарата со стороны ведущих американских психиатров и медицинских психологов, клинические испытания были проведены в государственных психиатрических клиниках США, и уже в 1954 году хлорпромазин был одобрен Американской администрацией контроля за качеством продуктов питания и лекарств (FDA).

Через десять лет в мире насчитывалось порядка 50 миллионов людей, принимавших этот препарат на том или ином этапе заболевания.

Иными словами, в шестидесятые годы прошлого века полным ходом шла великая нейролептическая революция.

Классические и атипичные

Фармацевты занялись разработкой все новых и новых препаратов, действующих по тому же принципу, что и аминазин, то есть путем влияния на сигнальную систему нейромедиатора дофамина в мозге.

Нейромедиаторы и важнейшие способы лечить от психических болезней


Сегодня таких препаратов десятки, и их принято делить на лекарства первого и второго поколений.

Первое поколение – это типичные (классические) антипсихотики. Помимо аминазина самый популярный среди них – это галоперидол. Они подавляют параноидальные мысли, бред, галлюцинации, психотическое возбуждение и агрессивность, манию, но имеют очень неприятные побочные эффекты.

В зависимости от доз и длительности применения, у пациента может развиться нейролептический паркинсонизм, акатизия (двигательное беспокойство), острая дистония (непроизвольные спастические сокращения отдельных групп мышц).

Среди осложнений – не только физические, но и психические: депрессия, эмоциональная индифферентность или, наоборот, страх и тревога.

Кроме того, нейролептики первого поколения вызывают седативный эффект. Неслучайно галоперидол стал символом превращения человека в «овощ»: эта распространенная страшилка о лечении больных в психиатрическом стационаре имеет под собой, к сожалению, вполне реальные основания.


Серьезные последствия этой терапии заставили ученых начать работу по созданию препаратов, которые обладали бы эффективностью нейролептиков в купировании симптомов психоза, но с лучшим профилем безопасности.

Идея заключалась в том, чтобы несколько снизить вмешательство в систему дофамина за счет влияния на другие нейромедиаторы, в частности, серотонин.

Уже в 1968 году появился первый атипичный антипсихотик клозапин, а за ним – рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд, зипразидон, арипипразол – вот далеко не полный список препаратов этого ряда.

Они в несколько меньшей степени вызывают типичные осложнения нейролептиков первого поколения, но с большей вероятностью, чем классические антипсихотики, приводят к инсульту и сахарному диабету, а также к значительному увеличению массы тела.

Но мы перечислили только основные и наиболее частые осложнения психотропных препаратов. На самом деле, список еще длиннее, от агранулоцитоза (опасное снижение уровня лейкоцитов в крови), до повышения риска пневмонии у пожилых пациентов.

Прямо скажем, даже самые «безопасные» из этих фармацевтических продуктов совсем не безопасны.

Принимать или не принимать?

«Не бойтесь принимать нейролептики» – так называется статья одного врача, в которой он пытается убедить читателя в том, что эти препараты далеко не так страшны, как их «малюют», а польза от них – великая.


И в самом деле: бред, галлюцинации, психотическое возбуждение, маниакальность – каждое их этих проявлений психического расстройства способно превратить в ад как жизнь самого пациента, так и его близких, а в некоторых случаях – стать причиной суицида.

Ряд научных исследований, свидетельствует о том, что антипсихотики способны помочь пусть не каждому пациенту, но значительному их числу спастись от самого худшего.

Однако нейролептическая революция заключалась не только в том, что на смену смирительной рубашке, электрошокеру и жизни в психиатрической клинике пришли таблетки, принимаемые больным дома по расписанию, что, конечно же, огромное гуманитарное достижение. Ее волна захлестнула сотни тысяч детей и взрослых, отнюдь не страдающих ни шизофренией, ни биполярным расстройством.

Показания для нейролептиков постепенно расширялись, и их стали применять для лечения детей с расстройствами нейроразвития, взрослых с депрессией, тревожным и обсессивно-компульсивным расстройствами, при старческой деменции, при физической агрессивности неясного генеза.

Дают ли они положительный эффект при этих нарушениях психики?

Результаты исследований противоречивы.

Вот, например, совершенно шокирующие цифры британской работы 2008 года, опубликованной в медицинском журнале №1 в мире, а именно, в «Ланцете». Ученые исследовали эффективность классического галоперидола и атипичного рисперидона в купировании агрессии и вызывающего поведения у пациентов с умственной отсталостью без диагноза «шизофрения».


86 участников исследования разделили на три группы. В течение 4 недель каждая из групп получала соответственно рисперидон, галоперидол или плацебо. К концу периода в группе галоперидола наблюдалось снижение симптомов на 65%, в группе рисперидона – на 58%, в группе плацебо – на 79%!

Препарат-пустышка оказался эффективнее как типичного, так и атипичного антипсихотиков, не вызывая – понятное дело – негативных побочных явлений.

«Антипсихотики не должны более считаться приемлемой терапией для лечения агрессивного и вызывающего поведения у людей с умственной отсталостью», – таков вывод британских ученых.

Пройти по узкому коридору

 

У каждого препарата есть определенный «коридор» действия. Это та идеальная доза, которая достаточна для того, чтобы оказать положительный эффект на пациента, но при этом не вызвать серьезных осложнений.

Чуть ниже – и нет желаемого результата. Чуть выше – и вред превосходит пользу. Установить этот коридор – задача непростая, и для ее выполнения нужен постоянный контакт с пациентом, непрерывная обратная связь.

Между тем, пациенты с умственной отсталостью, особенно невербальные, дети с аутизмом, пожилые люди с деменцией часто неспособны не только внятно сообщить об изменениях своего состояния, но даже просто осознать такие изменения.


Как в этом случае рассчитать тот самый коридор? Как понять при усилившейся агрессии, является ли она результатом того, что примененная доза лекарства неэффективна, и ее требуется повысить, либо она вызвана двигательным беспокойством, повышенным раздражением или плохим физическим самочувствием как побочными явлениями самого препарата? Как принять решение, если пациент не может описать свои внутренние ощущения?

Есть и другая сторона проблемы. Удивительно, но тяжелые осложнения и даже смерть встречаются и среди пациентов, вполне способных на обратную связь.

Об этом часто говорят и пишут эксперты и журналисты в Великобритании, где озабоченность чрезмерным использованием нейролептиков возникла уже давно и продолжает нарастать. Случаи тяжелых осложнений и гибели пациентов, принимавших психотропные препараты, там аккуратно документируются и тщательно расследуются.

Одним из самых частых виновников трагедий становится клозапин, первый из атипичных антипсихотиков.

В августе 2016 года погиб 24-летний Том Джонсон, резидент больницы святого Георгия в Стаффорде, где он прожил на клозапине целый год. Сначала симптомы психоза пошли на убыль, и Том в целом чувствовал себя неплохо, однако затем стали нарастать побочные явления, развились токсикоз и пневмония, которые персонал больницы вовремя не отследил.

Но Том Джонсон хотя бы действительно страдал шизофренией, то есть препарат первоначально был назначен по показаниям, хотя родным молодого человека теперь от этого не легче.


А вот умершая за несколько месяцев до него 54-летняя Джулия МакФерсон получила рецепт на клозапин, несмотря на то, что психоза у нее не было. У женщины было диагностировано пограничное расстройство личности, она была в депрессии из-за развода и просила психиатра помочь ей каким-то иным способом, не назначая нейролептик.

Врач не только назначил его, но через некоторое время даже увеличил дозу. Апатия и слабость дошли до того, что Джулия перестала умываться, одеваться и ела с большим трудом, почти не жуя. Как установил коронер, она умерла во время еды, не сумев прожевать и проглотить кусок пищи.

И это далеко не единственные жертвы нейролептиков. Размеры компенсаций, выплаченных фармацевтическими компаниями по искам семей пациентов, пострадавших от приема психотропных препаратов, исчисляются миллионами долларов.

Источник: www.miloserdie.ru

История появления

Появились нейролептики сравнительно недавно – в середине прошлого века. Первый такой препарат хлорпромазин начали широко использовать ка успокаивающее средство. Затем появился резерпин, а в конце 50-х годов его сменили другие нейролептики первого поколения: галоперидол, трифлуоперазин и др. Сам термин «нейролептик» возник в 1967 году: так стали называть препараты не только оказывающие антипсихотическое действие, но и вызывающие некоторые неврологические расстройства.

Раньше нейролептики называли также «большие транквилизаторы», так как они снимают чувство тревоги, оказывают сильное успокаивающее и снотворное действие, а также вызывают атараксию – особое состояние безразличия. Сейчас этот термин по отношению к нейролептикам не используется.

Как действуют нейролептики?


Нейролептики блокируют определенные нервные синапсы, которые вызывают развитие психического заболевания. Они снижают передачу нервных импульсов, которые передает дофамин – гормон, определяющий психоэмоциональное состояние.

Нейролептики успокаивают нервную систему, снимают чувство тревоги, подавляют действие наркотиков и других психоактивных веществ, оказывают снотворное действие. Все антипсихотики эффективно снимают симптомы психических расстройств, такие как бред, галлюцинации, возбуждение и агрессивность, мании, расстройства поведения.

Какие бывают нейролептики

Все нейролептики делят на типичные и атипичные. К типичным относятся препараты первого поколения. Они вызывают серьезные побочные эффекты, такие как депрессия, страх, эмоциональная индифферентность. Типичные нейролептики, в свою очередь, бывают: седативными, вызывающими затормаживающее действие; инцизивными, обладающими мощным антипсихотическим эффектом; дезингибирующими, активирующими.

Атипичные нейролептики нового поколения действуют мягче, оказывая меньшее влияние на организм и соответственно вызывая меньше побочных эффектов. Это клозапин, арипипразол, зипразидон, сертиндол и др.

Лечение нейролептиками


Лечение нейролептиками должно проводиться под наблюдением опытного специалиста, так как это очень серьезные препараты, и их неверное применение может нанести большой вред: симптомы заболевания не только не исчезнут, но, наоборот, усилятся.

Помните: нейролептики не следует принимать при бессоннице. Нельзя применять сразу два антипсихотических препарата или более. В Америке запрещено использовать нейролептики при деменции для корректировки поведенческих и психологических расстройств.

Побочные действия

Нейролептики, оказывающие действие на работу головного мозга, имеют значительное число серьезных побочных эффектов. Прием типичных нейролептиков, особенно длительный, усиливает негативные расстройства и вызывает серьезные нарушения функций мозга. При этом с отменой нейролептиков расстройства и нарушения не проходят.

При длительном применении возможны следующие расстройства:

  • паркинсонизм;
  • акатизия – чувство двигательного беспокойства (человек испытывает потребность постоянно двигаться, не способен долго оставаться без движения);
  • непроизвольное сокращение и расслабление лицевых мышц, поражение мышц лица и как результат перекошенное лицо;
  • сильная депрессия;
  • эпилептические припадки;
  • гинекомастия (увеличение грудных желез у мужчин);
  • галакторея (самопроизвольное истечение молока);
  • половые расстройства;
  • бесплодие;
  • опухоль гипофиза;
  • сухость во рту, дискомфорт в желудке;
  • холестатическая желтуха;
  • нарушения зрения;
  • развитие пневмонии (у пожилых людей);
  • инсульт и инфаркт миокарда.

Риск серьезных осложнений возрастает при совместном применении типичных и атипичных нейролептиков.

Исследования, проведенные на макаках, показали, что при использовании нейролептиков в течение 2 лет вес и объем мозга у них уменьшились на 8–11%.

Синдром отмены

Один из минусов приема нейролептиков – синдром отмены, так как при их применении возникает сильная физиологическая и психологическая зависимость, подобная наркотической. Происходит типичная «ломка»: больного мучают тошнота, кишечные расстройства, боли в костях, бессонница. Он становится агрессивным или впадает в депрессию, плаксивость.

Именно поэтому нельзя резко прекращать прием нейролептиков. Дозу следует снижать постепенно, так чтобы не испытывать сильного чувства дискомфорта. В некоторых случаях могут даже понадобиться антидепрессанты.

Противопоказания

  • закрытоугольная глаукома;
  • паркинсонизм;
  • нарушения функции почек и печени;
  • гиперплазия предстательной железы;
  • беременность и кормление грудью;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • острые лихорадочные состояния;
  • индивидуальная непереносимость.

Источник: www.medsovet.info

  1. Журналы
  2. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова
  3. # 3, 2010
  4. Влияние побочных эффектов и осложнени…

Хорошо известно, что нейролептическая терапия сопровождается развитием побочных эффектов и осложнений со стороны различных систем организма. Многочисленные исследования посвящены их описанию, оценке риска, изучению механизмов развития и разработке методов коррекции. Некоторые осложнения, которые развиваются остро вследствие повышенной индивидуальной чувствительности (злокачественный нейролептический синдром, агранулоцитоз, пируэтная тахикардия, миокардит и др.), представляют угрозу для здоровья и жизни больных [8, 9, 15, 18, 26]. Побочные эффекты играют роль в развитии хронических соматических заболеваний [3, 4, 19, 20, 24]. Нежелательные явления вызывают у больных субъективный дискомфорт, приводящий к нарушению режима терапии [5-7, 23, 25]. Перечисленные нарушения могут значительно снижать эффективность лечения. Однако этот вопрос изучен мало.

Целью настоящего исследования была попытка оценки значения нежелательных явлений, развивающихся при применении клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина для эффективности купирующей терапии шизофрении.

Задачи исследования были следующие: 1) оценить частоту и тяжесть нежелательных явлений при купирующей терапии шизофрении и сопоставить полученные результаты с данными литературы; 2) провести анализ механизмов взаимосвязи между переносимостью и эффективностью купирующей терапии шизофрении; 3) определить основные виды нежелательных явлений, снижающих эффективность купирующей терапии шизофрении; 4) определить особенности психического состояния больных, при которых снижение эффективности купирующей терапии из-за ее плохой переносимости наиболее вероятно; 5) сравнить значение побочных эффектов и осложнений в ограничении возможности проведения эффективного лечения при терапии различными атипичными нейролептиками; 6) на основании анализа полученных данных предложить классификацию побочных эффектов и осложнений, снижающих эффективность купирующей терапии шизофрении.

При изучении поставленного в исследовании вопроса мы подробно не останавливались на определении частоты и анализе динамики побочных эффектов антипсихотической терапии, поскольку эти данные подробно представлены в литературе [5, 11, 13, 16, 17, 22].

Обследовали 434 больных шизофренией, протекающей с преобладанием продуктивной симптоматики в состоянии обострения или острых приступов заболевания.

Больные были разделены на 5 групп в зависимости от атипичного нейролептика, которым проводилось лечение: клозапином (1-я группа), рисперидоном (2-я группа), оланзапином (3-я группа) или кветиапином (4-я группа), а при параноидной шизофрении — также высокопотентными типичными антипсихотическими средствами (5-я группа). Их характеристика представлена в табл. 1.

Нейролептики признали опасными малоэффективны

Купирующая терапия обычно проводилась в стационаре. В некоторых случаях (начальные проявления острых психозов, подострые состояния, «стертые» обострения непрерывной параноидной шизофрении, обострения вялотекущей формы) лечение могло проводиться амбулаторно. Дозы нейролептиков подбирались индивидуально с учетом тяжести состояния и ее динамики. Длительность наблюдения при шизофрении, протекающей в форме приступов, и вялотекущей — составила 10 нед (2,5 мес), при параноидной — 12 нед (3 мес).

Нежелательные явления (побочные эффекты, осложнения), развивающиеся в процессе терапии оценивались клинически и при необходимости их тяжесть оценивалась по шкале UKU [12, 21]. Исследовали клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. При необходимости применяли другие лабораторные и инструментальные методы обследования. Проводили анализ влияния нежелательных явлений на эффективность лечебного процесса. Оценивали риск для здоровья (жизни) больных, учитывали количество больных, у которых побочные эффекты и осложнения стали причиной изменения схемы лечения (врачом или самим пациентом) с потерей его эффективности.

Статистический анализ полученных данных проводили при помощи методов параметрической и непараметрической статистики (расчет 95% доверительного интервала для средних значений, вычисление величины «р» по методам «χ2», «χ2» с поправкой Йетса или двустороннему точному критерию Фишера).

Частота основных нежелательных явлений при лечении клозапином, рисперидоном, оланзапином, кветиапином и типичными нейролептиками, выявленная в настоящем исследовании, представлена в табл. 2.

Нейролептики признали опасными малоэффективны

Она соответствовала полученным ранее результатам. Ни у одного больного при оценке по шкале UKU не наблюдалось побочных эффектов «тяжелой степени» (3 балла) длительностью более 10 дней. Это было связано со своевременной коррекцией терапии (изменение дозы нейролептика, назначение корректоров).

Основное внимание в настоящем исследовании было сосредоточено на изучении влияния развивающихся в процессе терапии нежелательных явлений на ее эффективность. Как показал анализ изученного материала, побочные эффекты и осложнения могли значительно снижать эффективность лечебного процесса из-за необходимости пересмотра схемы лечения. Во-первых, некоторые нежелательные явления представляли определенного рода угрозу для соматического состояния больных. В этих случаях пересматривать схему лечения приходилось по «жизненным показаниям». Во-вторых, при развитии побочных эффектов больные могли испытывать в той или иной степени дискомфорт, ухудшающий их общее состояние. Эти нежелательные явления не представляли опасности для здоровья, однако их появление иногда требовало пересмотра схемы лечения по этическим соображениям. Эффективность лечебного процесса в этом случае также снижалась из-за затруднения формирования терапевтического сотрудничества, негативного отношения больных к приему лекарств. В-третьих, побочные эффекты могли вызывать негативное отношение к лечению родственников, их вмешательству в процесс терапии и даже отказу от ее продолжения.

Отмеченные в проведенном исследовании опасные для здоровья (жизни) осложнения развивались как последствие типичных побочных эффектов нейролептиков, которые сами по себе угрозы не представляли. К таким осложнениям в обследованной выборке относились пневмонии и ортостатические коллапсы. Других осложнений, в т.ч. развивающихся вследствие повышенной индивидуальной чувствительности (злокачественный нейролептический синдром, поражение крови, печени, сердца и др.), отмечено не было, возможно, из-за относительно небольшой численности обследованных больных.

Развитие пневмоний было отмечено у 4 больных, принимавших клозапин (3,8%). Им всем назначались высокие дозы нейролептика (400-550 мг/сут). Эти пациенты входили в группу шизофрении, протекающей в форме приступов, а их состояние характеризовалось развернутыми острыми психозами с выраженным возбуждением, негативизмом, агрессией и отказом от принятия медицинской помощи. Во всех случаях проводилось быстрое наращивание дозы нейролептика в пределах 2-5 дней до обозначенной выше. Пневмония проявлялась на 5-й — 7-й дни терапии. Она развивалась по аспирационному и гипостатическому механизмам из-за аспирации слюны при выраженной гиперсаливации (2-3 балла по шкале UKU) и ограничения подвижности больных вследствие длительного медикаментозного сна или механической фиксации. Проведение специфического лечения во всех случаях приводило к быстрому разрешению осложнения без каких-либо дальнейших последствий, в т.ч. отдаленных, для здоровья больных. При приеме рисперидона, оланзапина, кветиапина или типичных нейролептиков развития пневмоний отмечено не было. Статистически значимых различий между группами не выявлялось, что, однако, могло быть связано с редкостью данного осложнения при относительной малочисленности изученной выборки. Необходимо отметить, что ранее лишь единичные авторы сообщали о возможности развития пневмоний при проведении терапии типичными нейролептиками [1]. Механизм ее развития связывался со снижением двигательной активности больных, нарушением глотания и кашлевого рефлекса, но не с гиперсаливацией. Наблюдений пневмоний при приеме атипичных нейролептиков в литературе не приводится.

Ортостатические коллапсы наблюдались у 7 (6,7%) больных принимавших клозапин, у 1 (0,96%) — рисперидон, у 2 (2,1%) — оланзапин, у 2 (2,1%) — кветиапин, и в 1 (3,2%) случае терапии типичными нейролептиками (зуклопентиксол). Статистически значимых различий между группами выявлено не было. У всех больных синкопальные состояния наблюдались однократно. Потеря сознания длилась в течение 30-90 с. Показателем краткосрочности этих состояний был тот факт, что время потери сознания было недостаточным для принятия мер к измерению АД. Ортостатические коллапсы развивались на 2-5-й дни терапии на фоне быстрого повышения дозы нейролептиков. Им предшествовали жалобы на головокружение, слабость, мелькание мушек, дурноту или тошноту, появлявшиеся при перемене положения тела (2-3 балла по шкале UKU). Ортостатические обмороки наблюдались как при острых психозах, так и обострениях вялотекущей или параноидной шизофрении (но во всех случаях при небольшой длительности заболевания и истории его лечения).

При развитии пневмоний и ортостатических коллапсов нейролептическая терапия не отменялась, не проводилось и «смены» нейролептика. Осуществлялось лишь временное (от нескольких дней до 2 нед) снижение его суточной дозы по «жизненным показаниям». Этого было достаточно для снижения тяжести гиперсаливации, седативного и гипотензивного действия. В дальнейшем дозы нейролептиков вновь повышались, но более медленно. Повторно описанные осложнения не развивались. Важно, что развитие описанных осложнений в большой степени было связано с недостаточно тщательным вниманием к состоянию больных врачей и медицинского персонала, поскольку предвидеть их развитие можно было заранее по жалобам пациентов или при объективном наблюдении. Подтверждением этому было отсутствие случаев стойкого пареза кишечника или кишечной непроходимости — осложнений, являющихся следствием влияния нейролептиков с холинолитической активностью на желудочно-кишечный тракт. Это объясняется тем, что медицинский персонал и врачи были более внимательны к этой проблеме и своевременно принимали необходимые меры.

Необходимо повторно подчеркнуть, что все случаи перечисленных осложнений завершились благоприятно. Применение специфических методов лечения приводило к быстрому улучшению состояния больных. Каких либо отдаленных последствий отмечено не было. Возможно, это связано с тем, что большинство пациентов были молоды и соматически здоровы. Можно предположить, что при сопутствующей соматической патологии или у пожилых больных описанные нежелательные явления протекали бы не столь безболезненно, на что ранее указывалось рядом авторов [10, 14].

Другим фактором (помимо осложнений), ограничивающим эффективность купирующей терапии, было появление у больных субъективного дискомфорта, вызванного плохой переносимостью нейролептиков. Он определялся типичными побочными эффектами, представленными в табл. 1. При лечении клозапином к таким эффектам относились повышенное слюноотделение, запоры и головокружение. Наибольший дискомфорт вызывала сильная сонливость, наблюдавшаяся в первые недели терапии. У больных с возбуждением или тревогой она, безусловно, выступала в качестве лечебного эффекта, но самими больными обычно рассматривалась как тягостное нежелательное явление. Негативное восприятие сонливости было свойственно всем больным, но его последствия были различны. При небольшой выраженности продуктивных расстройств (обычно у больных с сохранной критикой или хотя бы сознанием болезни) проведение рациональной психотерапии методами убеждения и косвенного внушения обычно позволяло в полном объеме сохранить терапевтическое сотрудничество. В случаях выраженной продуктивной симптоматики и отсутствия критики терапевтическое сотрудничество обычно нарушалось. Больные пытались активно противодействовать медицинской помощи, хотя в условиях стационара это было не столь значимо.

При приеме рисперидона к побочным эффектам, вызывающим дискомфорт, относились заложенность носа и головокружение (обычно у пожилых больных или молодых женщин при вялом течении шизофрении). Однако чаще всего дискомфорт или испуг вызывали непроизвольные движения. Необходимо обратить внимание на довольно частое развитие при приеме рисперидона (обычно в дозе 4 мг/сут и выше) экстрапирамидной симптоматики в виде острой дистонии или акатизии, значительно превышающей ее риск при терапии другими атипичными нейролептиками (см. табл. 1).

При лечении оланзапином больные чаще всего жаловались на сонливость, головокружение, сухость во рту и запоры. Терапия кветиапином приводила к развитию сонливости и головокружения. Прием традиционных нейролептиков чаще всего вызывал появление неконтролируемых движений, запоров, иногда головокружения.

Большинство случаев нежелательных явлений, вызывающих дискомфорт (за исключением гиперсаливации и ортостатической гипотензии), не представляли опасности. Возможно, это объяснялось преобладанием в обследованной группе молодых соматически здоровых пациентов, тщательным контролем над их состоянием для предотвращения развития осложнений и рациональным подбором доз нейролептиков. Однако выраженный дискомфорт иногда требовал пересмотра схемы лечения по этическим соображениям с потерей его эффективности. В проведенном исследовании изменение схемы терапии ограничивалось снижением доз нейролептиков. Случаев «смены» антипсихотических средств не было. Число наблюдений снижения доз нейролептиков было невелико и составило 6 (5,7%), 3 (2,9%), 5 (5,2%), 0 и 3 (9,7%) больных, принимавших клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин и типичные средства (за исключением случаев снижения доз при пневмонии и коллапсах). Несмотря на то что при лечении клозапином и типичными нейролептиками число таких больных было несколько большим, чем при приеме других средств, эта разница достигала статистической значимости только по сравнению с группой больных, принимавших кветиапин (р=0,03, метод Фишера и р=0,01, метод Фишера).

Снижение доз нейролептиков во всех случаях проводилось в течение первых 2-4 нед терапии, поскольку в дальнейшем тяжесть большинства субъективно неприятных нежелательных реакций ослабевала самопроизвольно. Такое «самопроизвольное» ослабление тяжести неврологических и соматовегетативных нежелательных явлений (развитие адаптации) хорошо известно и было описано в литературе ранее [1, 2, 5, 13].

Субъективный дискомфорт, вызванный терапией, мог влиять на отношение к ней больных. Это проявлялось снижением доверия больных к врачу, появлением или усилением их негативного отношения к лекарствам, попытками нарушения режима приема терапии. Последний фактор, впрочем, при стационарном лечении не играл важной роли, но имел большое значение, если терапия проводилась амбулаторно. У некоторых больных дискомфорт, вызванный купирующей терапией, отражался на терапевтическом сотрудничестве в период последующего поддерживающего лечения. К этой категории относились больные с невысоким качеством сформированных ремиссий, особенно при их параноидном варианте в рамках различных форм заболевания, при преобладании в структуре состояния невротической ипохондрии или психопатоподобной симптоматики. У пациентов с высоким качеством ремиссий субъективный дискомфорт обычно в меньшей степени отражался на терапевтическом сотрудничестве при дальнейшем поддерживающем лечении. В этом отношении наиболее показательны случаи острых (вернее «острейших») психозов, при которых дискомфорт от приема нейролептиков в начале купирующей терапии резко усиливал негативизм, протест против лечения, нарушал доверие больных к врачу вплоть до полного отказа от общения. Однако по мере ослабления психопатологической симптоматики, появления сознания болезни, а затем и критики, наблюдалось формирование полноценного терапевтического сотрудничества с высоким уровнем доверия и правильным соблюдением схемы приема лекарств, несмотря на сохраняющиеся неприятные ощущения.

Особого внимания заслуживают случаи выраженного субъективного дискомфорта из-за индивидуальной непереносимости одного из нейролептиков или психофармакотерапии в целом. При первом варианте назначение даже небольших доз нейролептика приводило к развитию выраженных побочных эффектов, причиняющих больным сильный дискомфорт. В нашем наблюдении таких больных было 5 (1,2% от их общего числа). У 2 пациентов, принимавших рисперидон, наблюдались тяжелые формы острой дистонии (3 балла по шкале UKU) в виде окулогирных кризов и выраженных торсионных спазмов. Дозы рисперидона составляли 2 и 4 мг/сут. Развитие дистонии потребовало снижения дозировки нейролептика по этическим соображениям, поскольку высокие дозы тригексифенидила (до 16 мг/сут) были малоэффективны. Психическое состояние этих больных характеризовалось «стертыми» обострениями, развившимися на фоне длительного течения шубообразной шизофрении с признаками перехода в непрерывный тип. У 2 больных, принимавших оланзапин (7,5 мг/сут и 10 мг/сут), развилась выраженная акатизия (3 балла по шкале UKU) с преобладанием тревожного компонента. Эти случаи относились к вялотекущей шизофрении. У 1 больного параноидной шизофренией, принимавшего кветиапин, наблюдалось появление двух твердых, болезненных образований размерами с однокопеечную монету в районе одного из сосков, но не сливающихся с ним. В этом случае терапия кветиапином была отменена, однако не только из-за этого нежелательного явления, но и по причине ее низкой эффективности. При дальнейшем динамическом наблюдении описанные образования исчезли в течение 2 нед после отмены нейролептика. Случаи ортостатических коллапсов, которые можно расценивать как повышенную индивидуальную чувствительность больных к гипотензивному эффекту, были рассмотрены выше. Интерес также представляют наблюдения 4 больных, у которых, по данным анамнеза, «применение традиционных нейролептиков сопровождалось развитием тяжелой экстрапирамидной симптоматики при недостаточной эффективности применения корректоров. При включении в данное исследование им был назначен рисперидон (1 наблюдение), оланзапин (1) и кветиапин (2). После начала терапии больные описывали появление субъективно тягостного ощущения «приковывания» взгляда в одну точку или непроизвольного длительного «рассматривания предметов» в пределах ограниченной зоны. После назначения корректоров наступало значительное облегчение, что свидетельствовало о связи описанного симптома с экстрапирамидными нарушениями.

К более тяжелому варианту индивидуальной непереносимости относились случаи развития выраженных побочных эффектов при назначении различных нейролептиков, т.е. психофармакотерапии в целом. У таких больных ее проведение было значительно затруднено, поскольку они испытывают сильнейший дискомфорт при приеме многих антипсихотических средств. В настоящем исследовании таких наблюдений не было. Однако индивидуальная непереносимость психофармакотерапии была установлена по данным анамнеза на этапе включения в исследование 5 пациентов (1,2% от их общего числа). Эти наблюдения относились к вялотекущей (4 наблюдения) и параноидной (1) шизофрении. В прошлом больные принимали рисперидон, оланзапин, флупентиксол, зуклопентиксол, перфеназин, трифлуоперазин, галоперидол, клозапин. Все нейролептики, даже в небольших дозах, вызывали развитие выраженных побочных эффектов, плохо поддающихся коррекции. Это приводило к формированию негативного отношения больных к приему лекарств и его обрыву в амбулаторных условиях. В рамках настоящего исследования всем больным был назначен кветиапин исходя из данных литературы об относительно благоприятном профиле его побочных эффектов. Терапия переносилась хорошо. При вялотекущей шизофрении она была успешной. У больного с параноидной формой эффективность лечения была невысокой, но оно было продолжено исходя из соображения, что невысокая эффективность лечения более полезна, чем его полная неэффективность при отказе больного от приема лекарств (соотношение «польза/риск»).

В отдельную группу целесообразно выделить больных, у которых индивидуальная «непереносимость» проявлялась ухудшением психического состояния из-за необычной трактовки побочных эффектов. В данном случае необходимо отметить некоторую условность термина «непереносимость», поскольку она возникала вследствие индивидуальной «психопатологической переработки» субъективного дискомфорта, вызванного побочными эффектами. Таких больных было 10 (2,3%). 2 пациента, страдающих параноидной шизофренией с ее длительным течением ближе к безремиссионному, принимавших клозапин, воспринимали терапию как «отравление организма». Эти высказывания в прямом смысле не свидетельствовали о бреде отравления, а скорее о бредоподобных фантазиях. Таким способом они выражали свое отношение к проводимой терапии как к «тяжелой», дискомфортной. Еще 4 больных, 2 из которых принимали клозапин, а 2 — оланзапин, встраивали «нейролептический дискомфорт» в бредовую систему и скрывались под маской сенсорного психического автоматизма и бреда воздействия. Наконец у 4 больных (1 — рисперидон, 1 — оланзапин и 2 — галоперидол) с бредовой ипохондрией неприятные телесные ощущения, вызванные приемом нейролептиков, встраивались в систему ипохондрического бреда. Во всех перечисленных случаях усиление тяжести побочных эффектов приводило к ухудшению психического состояния больных, несмотря на проведение эффективной терапии. Обращало внимание появление тревоги или возбуждения. Причем в данном случае нельзя было говорить об имитации побочными эффектами психопатологической симптоматики, как это бывает в случае усиления кататонических гиперкинезов при люцидной кататонии или недоступности при параноидной шизофрении при применении высоких и сверхвысоких доз нейролептиков. Описанные ухудшения психического состояния были связаны с «внутренней», «психопатологической» переработкой субъективно тягостного телесного дискомфорта.

Возможность проведения эффективной психофармакотерапии в ряде случаев ограничивалось тем, что из-за развития побочных эффектов больных возникало или усиливалось негативное отношение их родственников к лечению. Наблюдений, при которых побочные эффекты играли большую роль в формировании негативного отношения родных к лечению, было 19 (4,4% от числа обследованных пациентов). К побочным эффектам, чаще всего вызывающим негативное отношение родных, относились непроизвольные движения, сильная сонливость и заторможенность, слюнотечение. Однако, поскольку протест против лечения возникал у родственников определенного психологического типа, такую их реакцию могли вызвать даже жалобы больных на незначительный дискомфорт. Обычно при изначальной претенциозности их высказываний беседа, обсуждение значения и последствий нежелательных явлений успокаивало членов семьи. Однако иногда, несмотря на эти меры, родные активно вмешивались в процесс терапии или отказывались от ее проведения. В этих случаях приходилось активно пользоваться методами психообразования и рациональной психотерапии родных, в т.ч. с привлечением других врачей, что позволило продолжить купирующую терапию во всех случаях. Однако в период дальнейшей поддерживающей терапии, когда контроль врача над ее проведением значительно ослабевал, негативное отношение к ней родных приводило к быстрому обрыву лечения.

В табл. 3. представлены суммарные данные о количестве больных, у которых по перечисленным выше причинам было проведено снижение дозы нейролептика.

Нейролептики признали опасными малоэффективны

Наиболее часто это требовалось при терапии клозапином и типичными средствами, реже всего — при лечении кветиапином. Обращает внимание отсутствие статистически значимых различий между группами пациентов, принимавших оланзапин, клозапин и типичные нейролептики. Значимой разницы не определялось и при сравнении групп больных, принимавших оланзапин, рисперидон и кветиапин. Эти наблюдения позволяют сделать вывод, что значение побочных эффектов в ограничении возможности проведения эффективного лечения убывает в ряду типичные нейролептики и клозапин-оланзапин-рисперидон и кветиапин.

Из изложенного видно, что нежелательные явления, развивающиеся при применении атипичных и традиционных нейролептиков, снижают эффективность купирующей терапии, ограничивая возможность ее проведения. В этих случаях возникает необходимость пересмотра схемы лечения по «жизненным показаниям» (из-за развития опасных осложнений), этическим соображениям для поддержания терапевтического сотрудничества (в случае испытываемого больными субъективного дискомфорта) или по настоянию родственников (из-за их негативного отношения к терапии, обычно при развитии побочных эффектов).

Опасные для здоровья (жизни) осложнения при проведении нейролептической терапии довольно редки. В изученной выборке отмечены случаи развития пневмоний при приеме клозапина и ортостатических коллапсов при лечении всеми нейролептиками. Эти нежелательные реакции развиваются как последствия типичных побочных эффектов (гиперсаливация, седация, ортостатическая гипотензия). Большое значение в их развитии имеет недостаточно тщательное внимание к состоянию больных, поскольку предугадать риск их развития можно заранее по жалобам и при объективном наблюдении. Для молодых соматически здоровых пациентов перечисленные осложнения при условии их адекватной специфической терапии, тщательного динамического наблюдения и реабилитационных мероприятий угрозы не представляют.

Многие типичные побочные эффекты вызывают у больных субъективный дискомфорт. Его роль в ограничении возможности проведения эффективного лечения определяется этическим фактором (ослабление страдания больного) или практическими соображениями (поддержание терапевтического сотрудничества). В последнем случае при рассмотрении вопроса о пересмотре схемы лечения необходимо ориентироваться не только на переносимость терапии, но и на тяжесть психического состояния больного. Пациенты с выраженной продуктивной симптоматикой и отсутствием критики более негативно воспринимают побочные эффекты, чем больные с сохранной критикой или сознанием болезни. При купирующей терапии в стационаре возможность нарушения режима приема лекарств невелика, но необходимо учитывать, что больной в будущем будет принимать лекарства амбулаторно. При наличии перспективы значительного улучшения психического состояния субъективно тягостными побочными эффектами, развивающимися при купирующей терапии, до определенной степени можно пренебречь. Напротив, если ожидается, что улучшение будет незначительным, схему лечения необходимо пересмотреть для избежания отказа больного от психиатрической помощи, в т.ч. приема нейролептиков, вне стационара. В этих случаях лучше назначить другой нейролептик, пусть менее эффективный, или снизить его дозу, руководствуясь принципом: невысокая эффективность лечения более полезна, чем полное отсутствие эффективности при отказе больного от него. Необходимо учитывать, что переносимость терапии значительно улучшается в течение нескольких недель после начала ее приема из-за явления адаптации к побочным эффектам. Поэтому субъективный дискомфорт со временем ослабевает.

Наиболее терапевтически «трудную» группу составляют больные с индивидуальной непереносимостью нейролептиков и пациенты, у которых побочные эффекты ухудшают психическое состояние из-за их необычной трактовки, «психопатологической переработки». В этих случаях эффективность лечебного процесса значительно снижается из-за невозможности назначения адекватной эффективной терапии как по этическим соображениям (в большой степени!), так и с позиции поддержания терапевтического сотрудничества. После «перебора» различных нейролептиков целесообразно продолжить терапию средством с наилучшей переносимостью даже в урон эффективности лечения.

Развитие побочных эффектов может вызвать противодействие медицинскому вмешательству родственников больных. В большинстве случаев избежать этого помогает простая беседа. Однако с определенной категорией родных для поддержания терапевтического сотрудничества приходится активно проводить психотерапию и психообразование.

Значение побочных эффектов и осложнений в ограничении возможности проведения эффективного лечения убывает в ряду типичные нейролептики и клозапин- оланзапин-рисперидон и кветиапин.

На основании полученных данных можно предложить классификацию нежелательных явлений (побочных эффектов и осложнений), снижающих эффективность купирующей терапии шизофрении, а вернее ограничивающих возможность ее проведения (табл. 4).

Нейролептики признали опасными малоэффективны

В заключение необходимо отметить, что настоящее исследование было проведено в условиях университетской клиники с возможностью тщательного индивидуального подхода к их лечению (тщательное динамическое наблюдение, своевременная коррекция терапии, психотерапия больных и их родственников). Можно предположить, что в условиях обычной клинической практики влияние побочных эффектов на эффективность лечебного процесса может быть более серьезным.

Источник: www.mediasphera.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.