Может ли невролог выписать антидепрессанты


История первая

Если не лечить депрессию, то это может привести к проблемам с сердцем и сосудами. Постоянные повторяющиеся эпизоды болезни способствуют уменьшению области мозга, участвующей в формировании эмоций и памяти. Кроме того, депрессия может быть симптомом других опасных патологий, поэтому при проявлениях болезни необходимо обратиться за помощью к специалисту.

Терапевт

Если пациент затрудняется с выбором узкого специалиста, в компетенцию которого входит лечение депрессии, то в первую очередь следует посетить терапевта. Врач общей практики не специализируется на психических расстройствах, однако он способен поставить первичный диагноз, распознать форму депрессии по степени тяжести.

В зависимости от тяжести депрессии доктор направит больного к узкому специалисту. Терапия легкой формы болезни может проходить под контролем самого терапевта. При такой степени тяжести не происходит кардинальных изменений в настроении пациента, болезнь хорошо поддается лечению. На этой стадии после выяснения причины психического расстройства болезнь отступает без применения лекарственных средств. При необходимости доктор назначает седативные медикаменты и легкие антидепрессанты, осуществляет наблюдение за прогрессией депрессии.


Я начал пить антидепрессанты, потому что мне было плохо. Настолько плохо, что стандартные советы вроде «возьми себя в руки» или «займись чем-нибудь приятным» не помогали. Я расстался с девушкой, которой посвятил три года, ****** [потерял] свою любимую работу, пытаясь заниматься собственным проектом, который почил в бозе. Думаю, это были причины моей депрессии. Я решил искать помощи у медицины.

Психиатр выписал мне СИОЗС [селективные ингибиторы обратного захвата серотонина] сразу после ингибиторов МАО [моноаминоксидазы], что вообще по всем гайдлайнам не рекомендуется. В итоге у меня были рандомные эмоции, в основном негативного спектра. Что это значит? Ну, вот представьте себе, что перед приходом в столовую на обед вы волнуетесь как перед вступительным экзаменом.

Эти две недели я вообще мог только приходить на работу, сидеть тупить и уходить домой. Средняя продуктивность — 10 % от моей обычной. Другое дело, что без препаратов я бы даже до работы не дошёл. Больше всего мне помогало рациональное самоубеждение в том, что лекарства мне обязаны помочь и надо просто потерпеть.

Через две с половиной недели стало действительно существенно легче. Потом мне с переменным успехом лучшало в течение последующих месяцев. То есть иногда снова становилось нехорошо, но ненадолго, и это было не так напряжно.Окружающие ничего не заметили. Близкие ознакомились с базовым курсом психиатрии, а я — с продвинутым. Теперь я сам могу диагностировать депрессию и охреневаю от того, какое количество людей с ней живёт и не знает/не хочет лечиться.

Психолог


Психолог также специализируется на терапии легкой степени депрессии. Его не относят к категории врачей, так как он может не иметь медицинского образования. Психолог не проводит диагностику и не назначает таблетки от болезни. Основной метод лечения — беседа с пациентом, в ходе которой врач дает позитивную установку больному.

В своей терапии психологи используют методы психоанализа, нейролингвистического программирования (НЛП), медитацию, психологические тесты. Специалист анализирует признаки депрессии, в ходе беседы выясняет, когда началась болезнь, что ей предшествовало, как долго длится депрессия. Психолог исключает другие соматические причины (эндокринные, опухолевые и др.), которые могут вызывать депрессивные симптомы.

Может ли невролог выписать антидепрессанты

Клинические психологи, в свою очередь,  специализируются на депрессии, которая была спровоцирована другими заболеваниями.

Методы психологической помощи зависят от отдельной жизненной ситуации, сложившейся у больного, причин депрессии, тяжести протекания болезни, симптомов патологии. Выбор способа терапии осуществляется лечащим врачом индивидуально.

Метод психоанализа базируется на рассмотрении депрессии с разных сторон. Как негативное явление, выражающееся в апатичном и подавленном состоянии больного, и как позитивный фактор, который заставляет сконцентрироваться на жизненных целях и желаниях пациента.


Для этого необходимо пройти этап психологической защиты, когда ответы пациента на вопросы ложны из-за внутренних трудностей. Психоанализ возвращает пациента в прошлое (часто в период младенчества) с целью обнаружить ситуацию, послужившую отправной точкой заболевания.

Техника НЛП позволяет раскрыть внутренний потенциал больного. Врач оказывает помощь в выявлении и осознании действительных ценностей и потребностей человека. НЛП не направлено на анализ и проработку происходивших негативных переживаний, его цель — позитивный настрой, обучение новой модели поведения больного. С помощью НЛП больного программируют на постановку жизненных целей и их достижение.

Аутогенная тренировка, основанная на буддистских практиках, позволяет овладеть способностью саморегуляции. Особенно эффективен способ при психосоматических (телесных проявлениях от депрессии) и функциональных нарушениях. При депрессии с повышенным чувством тревожности и мнительности ситуация может усугубиться.

Психотерапевт

Психотерапевт является основным врачом, который лечит депрессию у взрослых. Он не только назначает и проводит терапевтические мероприятия, но и оказывает консультативную помощь больным, состояние которого не диагностируется как депрессия, а наблюдаются только депрессивные признаки. Основная цель работы психотерапевта — выявить причину депрессии, распознать ошибки мышления больного и устранить их, изменить негативное восприятие на позитивное.


Основной способ лечения депрессии — индивидуальная психотерапия, главными направлениями которой являются:

  • избавление больного от страданий;
  • формирование навыка самостоятельного решения проблемы;
  • формирование адекватного восприятия действительности;
  • психологическая подготовка пациента к стрессам.

Индивидуальная психотерапия позволяет наладить контакт больного и врача, установить доверительные взаимоотношения, которые становятся основой сотрудничества в решении психологических проблем. Несомненными преимуществами такого способа лечения являются:

  • анализ отдельной жизненной ситуации пациента;
  • оценка его психологических возможностей;
  • учет индивидуальных особенностей.

Может ли невролог выписать антидепрессанты

Недостатком такой терапии является невозможность спрогнозировать и проработать ситуации, когда депрессивные проявления возникают в результате межличностных взаимодействий пациента с окружающими. Кроме того, при такой психотерапии врач не имеет возможности объективно оценить сложившуюся жизненную ситуацию больного, так как имеет представление о ней только со слов пациента.


В некоторых случаях психотерапевт рекомендует больному групповую психотерапию, которая не заменяет, а дополняет индивидуальные сеансы с врачом.

Психиатр

Психиатр лечит депрессию средней и тяжелой степени. Этот специалист проводит работу только с психически нездоровыми пациентами. Концепция лечения депрессии этим доктором основывается на понимании того, что депрессия является патологией с глобальным расстройством психики. В своей терапии использует жесткие методы лечения болезни; с разрешения родственников может быть назначено стационарное лечение. В тяжелейших случаях возможно применение шоковых методов терапии.

Основные методы психиатрического лечения:

  1. Медикаментозное лечение (антидепрессанты группы СИОЗС, трициклические антидепрессанты, ноотропы).
  2. Инсулиновая терапия (вызывание гипогликемической комы через введение больших доз инсулина, в настоящее время используется редко).
  3. Электросудорожная терапия. Вызывается небольшой судорожный припадок путем воздействия на больного электрическим током под контролем врачей. Пациент находится под действием анестезирующих препаратов. Применяется, когда лекарства и иные способы терапии безрезультатны.
  4. Рациональная психотерапия (лечение путем разъяснения и логического убеждения).
  5. Суггестивная терапия (лечение внушением через обращение к эмоциям, бессознательному, живым впечатлениям).
  6. Поведенческая психотерапия.

Психоаналитик

Психоаналитик является специалистом в сфере психоанализа. Это психолог или психотерапевт, который получил высшее медицинское образование и завершил интернатуру по специальности «Психиатрия». Он проходит свой личный психоанализ у более опытного психоаналитика, что позволяет ему иметь представление о терапии со стороны пациента и специалиста. Кроме того, более опытный психоаналитик осуществляет контроль за проведением сеансов будущего врача и осуществляет мониторинг его материалов.

Лечение депрессии с помощью психоаналитика направлено на выявление скрытых механизмов поведения, интерпретацию и проработку факторов поведения человека. Конечная цель терапии — переориентация пациента и изменение жизненных позиций на более комфортные и удовлетворяющие.

Невролог

Невралгия способна появиться у людей любого возраста и социальной группы. Без лечения недуг длится годами. Для лечения нарушений в работе центральной нервной системы врачами назначаются антидепрессанты.

Методы лечения составляются, исходя из выявленного отклонения. Существуют виды препаратов, которые разрешены и те, которые запрещены. Разрешенные лекарства обладают не сильным воздействием в отличие от запрещенных, распространение которых ограничено. Эти медикаменты продаются по рецепту.

В случаях, когда депрессия становится результатом неврологических расстройств (болезнь Альцгеймера, постинсультное состояние и др.), лечением болезни может заниматься невролог. Способы его воздействия — медикаментозное лечение, он не использует психологические беседы.


При каких симптомах нужно обращаться к врачу

Невролог для лечения депрессивного состояния у больного и облегчения хронических болей выписывает разные антидепрессанты. Задачей для врача является выявить расстройство, которое сопровождает неврологическое заболевание. Невролог находит причину заболевания, использует лечение антидепрессантами.

Также лечением психических расстройств занимается психолог, основной метод работы которого – беседа с пациентом. Психолог не ставит диагноз и не назначает медикаменты, но помогает разобраться в чувствах, сомнениях, эмоциях и найти причину появления болезни.

Психиатр является врачом, специализирующимся на расстройстве психики, лечит только тяжелую степень депрессивного заболевания, назначая лекарственные препараты и психотерапию. Каждый пациент, которому выписывается рецепт на запрещенный антидепрессант для лечения неврологического расстройства вносится базу на тот случай, если усугубится состояние.

Разрешенные антидепрессанты может выписать невропатолог, советует применение лекарств и определят дозировку.

Главная цель антидепрессантов – оптимизация работы мозга, восстановление нормального уровня моноаминов – гормонов, несущих ответственность за эмоции. Когда количество моноаминов в организме нормализуется, самочувствие пациента улучшается.


Большинство препаратов при приеме не вызывают зависимость у больного и здоровье его не ухудшают. Но также антидепрессанты сразу не улучшают самочувствие и не в состоянии сразу решить все создавшиеся проблемы. Они помогают избавиться от симптомов болезни, но полностью депрессию не лечат. Основную часть лекарств можно перестать принимать без последствий, но некоторые препараты требуют постепенного, медленного снижения дозировок.

Мапротилин
– для снятия тревоги, страха, депрессивного состояния, нормализации сна. Противопоказан при заболеваниях: эпилепсия, болезнь почек и печени, инфаркт. Вызывает побочные эффекты в виде усталости, слабости, головных болей.

Прозак
– улучшается самочувствие, повышается жизненный настрой, улучшается настроение. Пропадают панические атаки. Такое препарат нельзя беременным девушкам и тем, у кого кожа чувствительна к ультрафиолетовым лучам. При неправильном приеме средства могут наблюдаться такие побочные реакции: боли в мышцах, в голове, постоянная усталость, сонливость.

Деприм
– устраняет проявление депрессии, повышается жизненный тонус, улучшается самочувствие. Прием приводит к быстрому успокоению. Эффективен при легких формах депрессивных состояний. Может вызывать кожный зуд и появление сыпи на коже.

Паксил
– снимает ощущение тревоги и депрессивное состояние, назначается при стрессах. Противопоказан при чувствительности к препарату. Вызывает тошноту, нарушение сна, отсутствие аппетита, потерю четкости зрения.


Персен
– успокаивающее лекарственное средство. Противопоказан при беременности, дефиците лактозы, сахаразы. Побочные эффекты: аллергия, запоры.

Доксепин
– поднимает настроение, улучшает работоспособность, устраняет подавленное состояние и апатию. Противопоказан беременным, а также при наличии аденомы и глаукомы. Может вызвать тошноту и рвоту, общую усталость, анорексию, сухость в ротовой полости.

Миансерин
– снимает страхи, тревоги, состояние депрессии, улучшает сон. Противопоказан при нарушениях работы печени, остром инфаркте, при беременности. Вызывает сонное состояние, появление судорог, нарушает функции печени.

Может ли невролог выписать антидепрессанты

Тианептин
– тонизирующее средство, повышает работоспособность, настроение. Противопоказан беременным. Провоцирует головокружение, головные боли, нарушение сна, тахикардию, сухость в ротовой полости.

Имипрамин
– эффективно снижает депрессивное состояние, улучшает сон и успокаивает. Способно вызвать тахикардию, запоры, задержку мочеиспускания и ротовую сухость.


Людиомил
– снижает состояние депрессии, снимает тревогу, успокаивает, улучшает сон. Противопоказан при следующих заболеваниях: эпилепсия, нарушение работы почек и печени, инфаркт. Побочные эффекты: тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, сухость в полости рта.

Амитриптилин
– принимается для снятия депрессивного состояния, повышения эмоциональной активности и работоспособности, снятия тревоги, нормализации сна. Противопоказан при инфаркте и сердечной недостаточности, заболеваниях почек, желудка, печени. Побочный эффект: головокружение, головные боли, тошнота и сухость в полости рта.

Пароксетин
– препарат, который снимает страхи и тревоги. Противопоказан пациентам, не достигшим 18 лет. Побочные эффекты: головокружения, головные боли, снижение половой функции и аппетита, появление зуда.

Антидепрессанты способны повысить уровень серотонина в организме, что приводит к понижению гормона дофамина, отвечающего за сексуальное влечение. Прием препаратов подавляет либидо. Одни пациенты чувствительны к медикаментам, другие нет. Отсутствие оргазма и сексуального желания является побочным действием антидепрессантов, но отказываться от лечения препаратами при заболевании нельзя.

Лечение заболевания – процесс серьезный и длительный. Невролог лечит депрессию, назначая курс лечения от двух до четырех недель, но в некоторых случаях он продлевается от трех до шести месяцев. При улучшении состояния больного врач постепенно снижает дозировку.

Елена Малахова

Врач-психиатр, психотерапевт, сексолог, действительный член ППЛ

Кто назначает лечение

Психиатр или психотерапевт. Только врач может выписать рецепт на антидепрессант. Психолог не имеет права назначать вам таблетки. Иногда АД рекомендуют неврологи, но лекарства от депрессии выписывает только доктор, имеющий соответствующее образование и клинический опыт лечения подобных состояний.

«Сопровождающий» препарат

Антидепрессанты (АД), как правило, пьют вместе с транквилизаторами, потому что первые медленно разворачивают свое действие, в течение недели-двух у человека возможно усиление тревожности. Транквилизаторы снижают эти проявления. «Сопровождающий» препарат также назначает врач. Однако не все антидепрессанты нуждаются в такой поддержке.

Кому АД противопоказаны?

Антидепрессанты противопоказаны при многих состояниях. К примеру, при тяжелых заболеваниях печени, мигренях , острых психопатических расстройствах, во время беременности и грудного вскармливания. Кстати, у женщин в климактерическом периоде они могут стать хорошей заменой гормональной терапии.

Трудно первые три дня

Нередко психотерапевты предупреждают, что первые три дня приема препаратов может сильно «штормить». В этот период лекарство встраивается и начинает взаимодействовать с рецепторами головного мозга. Организм адаптируется к АД. Состояние может быть похоже на внеплановый ПМС: истерики, агрессия, перепады настроения, бессонница. Однако вышеуказанных проявлений может и не быть, особенно если вы не будете настраивать себя на плохое, начитавшись страшных историй из Интернета.

Депрессия является тяжелым заболеванием, которое кроме длительного плохого настроения сопровождается рядом других симптомов. К ним относятся:

  • мрачные, грустные мысли;
  • низкая самооценка, отсутствие веры в себя, ощущение никчемности и ненужности;
  • пессимистичное настроение, негативное отношение ко всему окружающему;
  • ухудшение умственной активности;
  • появление фобий, чувства тревоги;
  • отсутствие удовольствия от жизни;
  • отсутствие интереса к чему-либо.

Физические проявления депрессии:

  1. Замедление речи и двигательной активности по сравнению с привычным темпом.
  2. Отсутствие физических сил что-либо делать, слабость, быстрая утомляемость.
  3. Изменение веса больного (чаще наблюдается снижение веса из-за ухудшения аппетита, реже — вес увеличивается).
  4. Повышение частоты сердечных сокращений.
  5. Ухудшение состояние волос (ломкость, тусклость), ногтей, кожа становится сухой. Часто у пациентов наблюдается однообразный надлом бровей, из-за которого человек выглядит старше.
  6. Затруднение дефекации.
  7. Боли неопределенного происхождения.
  8. Снижение или полное угасание либидо.
  9. Нарушение менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин. Изменения в центральной нервной системе провоцируют ухудшение репродуктивной функции, что может привести к полному отсутствию месячных у женщин и импотенции у мужчин.
  10. Нарушение сна (бессонница или сонливость). Бессонница при депрессии характеризуется ранними пробуждениями. Больной просыпается в 4-5 утра и больше не может заснуть. Пациент может утверждать, что не спал в течение ночи, но окружающие видели его спящим, что свидетельствует об утрате чувства сна.

Чтобы диагностировать депрессию, признаки болезни должны быть стойкими. Даже здоровый человек может провести день в кровати с отсутствием желания что-либо делать и снижением настроения. Изменение внешних условий в таком случае действует лечебно: прогулка, смена обстановки помогают побороть апатию. Если такое психологическое состояние длится более 14 дней, и смена обстановки не способствует положительной динамике, то речь идет о депрессии; появляется необходимость посещения врача.

О том, что течение болезни усугубилось, сигнализируют рассуждения больного о бессмысленности существования и уходе из жизни. Общее нежелание продолжать жизнь характерно для 1 стадии депрессии, отчетливые суицидальные мысли — для 2 стадии, планирование суицида — для 3, намерения — для 4 стадии. Любое из этих состояний должно стать поводом для срочного обращения к психотерапевту.

Источник: www.rakursmed.ru

Очень многие пациенты после консультации невролога пребывают в недоумении: почему он мне назначил антидепрессант? Я ведь совершенно нормальный человек, меня давно беспокоит только боль!

Антидепрессант в этом случае скорее всего назначен не для лечения психического расстройства, а именно для лечения хронической боли. Но каким же образом антидепрессанты связаны с болью? Давайте разберемся и начнем с понимания того, что такое боль и как она возникает.

Боль — это негативное эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Получается, что боль может быть связана с повреждением (например, травма или воспаление), а могут быть случаи, когда боль есть, а повреждения нет.

Острая боль чаще вызвана конкретным повреждающим фактором, например порез пальца или резкое перенапряжение мышц спины. Возникает воспалительный процесс, при стихании которого проходит и боль. Но бывают случаи, когда боль становится хронической, продолжается более 3 месяцев, что превышает сроки нормального заживления тканей.

Боль без повреждения?

Рассмотрим строение чувствительной нервной системы в общих чертах на примере нормальной ее работы. В нашей коже, мышцах и тканях находятся рецепторы — датчики, которые воспринимают информацию о повреждении и генерируют болевой импульс. Болевая импульсация проходит через нервное волокно, проводящие пути спинного и головного мозга и в конце концов достигает коры головного мозга, где и возникает осознание болевого ощущения.

Поэтому если происходит сбой в работе чувствительного анализатора на любом его уровне от рецепторов до коры головного мозга — может возникнуть болевой синдром.

Это может происходить при различных неврологических заболеваниях: радикулопатии, полиневропатии, инсульте и так далее.

А в случае хронической боли главную роль играет уже нарушение функции чувствительной нервной системы, а не само повреждение. Происходит накопление возбуждения в нервной системе в результате длительного поступления болевых импульсов и возникает повышение чувствительности к раздражителям (иногда даже прикосновение может причинить боль). Повреждения уже и нет, а болевой синдром остается.

Именно поэтому врачи рекомендуют не терпеть боль, а адекватно обезболивать.

Хроническая боль

Хроническая боль возникает в результате нарушения функции нашей собственной противоболевой системы. Дело в том, что у нас есть внутренние противоболевые механизмы, которые снижают проведение болевых импульсов в нервной системе.

И, что интересно, эти механизмы связаны с ощущением счастья.

У нас в организме происходит выделение эндорфинов (внутренние опиаты — морфиноподобные вещества) а также таких нейромедиаторов, как серотонин и норадреналин. Эти вещества улучшают наше настроение и уменьшают ощущение боли. Вот почему, когда мы занимаемся любимым и приятным делом, которое приносит удовольствие, боль исчезает. Стимулируются наши противоболевые механизмы. Как же мы можем им помочь?

Достаточный сон, умеренные физические нагрузки, общение с близкими людьми, занятия любимыми делами, прогулки на природе — все то, что нам нравится — все это стимулирует выделение эндорфинов, серотонина и норадреналина.

Даже столь обсуждаемый феномен плацебо не является только психологическим, в своей основе он имеет такие же биохимические процессы и является результатом стимуляции противоболевых механизмов. «Placebo» переводится как «мне нравится». Если пациент положительно настроен на лечение, доверяет врачу и верит в эффективное действие препарата, то когда он принимает пустышку (препарат, в действительности не обладающий лечебным эффектом), происходит уменьшение боли на 40%. Происходит стимуляция выделения эндорфинов. Именно поэтому если заранее пациент примет налоксон (препарат, который блокирует действие опиатов), то эффекта плацебо не возникнет. Поэтому для стимуляции наших противоболевых механизмов мы должны заниматься тем, что приносит нам удовольствие.

Хроническая боль и антидепрессанты

Но если боль хроническая, то этого уже недостаточно, необходимо добавлять лекарственные препараты.

Было обнаружено, что определенные препараты из группы антидепрессантов, увеличивающие концентрацию серотонина и норадреналина, могут оказывать обезболивающий эффект.

Именно в связи с их противоболевой активностью и назначаются антидепрессанты при хронической боли. Используются гораздо меньшие дозировки препаратов, чем при лечении депрессии. Современные антидепрессанты отмечаются хорошей переносимостью и отсутствием синдрома отмены. После прохождения курса приема препарата пациент спокойно прекращает принимать препарат.

Именно из-за эффективности и достаточно хорошей переносимости антидепрессанты включены в клинические и международные рекомендации по лечению хронического болевого синдрома, невропатической боли, хронической мигрени, хронической головной боли напряжения, хронической неспецифической боли в нижней части спины, фибромиалгии и других заболеваний.

Клинический случай

Пациентка М, 38 лет, обратилась на прием с жалобами на двустороннюю сдавливающую головную боль умеренной интенсивности, ежедневную, ощущение тяжелой головы, тревожность.

Симптомы беспокоят в течение 15 лет. Сначала головная боль возникала 1-2 раза в неделю, продолжительностью от нескольких часов до 2-3 дней. По ощущениям напоминала «словно накинули на голову что-то и затягивают». Отмечалось усиление головной боли после стресса на работе и дома. Пациентка обращалась к врачам: диагноз — дисфункция вегетативной нервной системы, остеохондроз шейного отдела позвоночника. Принимала сосудистые, ноотропные препараты — без значительной положительной динамики. Головные боли стали чаще, но в связи с тем, что трудоспособность и физическая активность не нарушались и выраженность боли была «вполне переносимой», обезболивающие препараты пациентка старалась не принимать. Головная боль возникает 30 дней в месяц.

На МРТ головного мозга: МР-признаков патологии головного мозга не обнаружено. На УЗДС брахиоцефальных артерий: УЗ-признаки гипоплазии правой позвоночной артерии. При общем осмотре патологии не выявлено. В неврологическом статусе нарушений нет. Определяется болезненность перикраниальной мускулатуры (височные, жевательные мышцы) при пальпации (нажатии). Шкала HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии): субклинический уровень тревоги и депрессии (10 баллов и 8 баллов соответственно).

Диагноз: Хроническая ежедневная головная боль. Хроническая головная боль напряжения.

Разъяснены механизмы возникновения головной боли и объяснено отсутствие связи головной боли с данными УЗДС сосудов шеи.

Лечение:

— Амитриптилин 25 мг, 1/4 таблетки (6,25 мг) на ночь с постепенным увеличением дозы на 1/4 таблетки в неделю до 25 мг под контролем лечащего врача

— Ведение дневника головной боли

— Умеренная физическая активность

— Соблюдение режима работы и отдыха

— Достаточный сон

— Массаж шейно-воротниковой области и волосистой части головы

Спешу напомнить, что подбирает и назначает лечение строго ваш врач!

Через 1 месяц наблюдалось уменьшение дней с головной болью до 8 в месяц, еще через месяц головная боль возникла 4 дня в месяц.

Как мы можем наблюдать, комплекс лекарственного (антидепрессант) и немедикаментозного подхода, стимулирующего собственные противоболевые механизмы, обеспечил высокую удовлетворенность пациентки эффективностью лечения.

Я хочу пожелать вам счастья, заниматься любимыми делами и здоровья!

Источник: www.vsevrachizdes.ru/blog/pochemu-bol-lechat-antidepressantom

Источник: pikabu.ru

Антидепрессанты используются не только в психиатрической практике, но и в практике неврологов и терапевтов. Неврологи назначают антидепрессанты для лечения депрессивных состояний у неврологических больных, хронических болевых синдромов и невропатической боли, панических атак, нарушений пищевого поведения, синдрома предменструального напряжения, превентивной терапии мигрени. Наиболее трудной задачей для невролога является выявление депрессивных расстройств, которые часто сопровождают неврологические заболевания. Сложности диагностики зависят от преобладания в неврологической и соматической практике атипичных, маскированных депрессий, легких или умеренных по степени тяжести или хронических субклинических ее вариантов, которые объективно трудно распознать [1, 3, 4]. Больные, обращающиеся к неврологу, обычно не жалуются на типичные симптомы депрессии, прежде всего их беспокоит:

· постоянное чувство усталости;

· общая слабость;

· сниженная работоспособность;

· повышенная раздражительность;

· внутреннее напряжение и тревога;

· вегетативные проявления (сердцебиение, одышка, тошнота, сухость во рту, несистемное головокружение);

· постоянные болевые ощущения в различных частях тела: голове, спине, груди, животе или во всем теле;

· нарушения сна;

· расстройства аппетита и веса тела;

· снижение полового влечения;

· расстройства менструального цикла.

Распознать депрессию возможно, лишь будучи хорошо информированным о клинических проявлениях депрессии и нацеленным на ее диагностику.
Можно выделить целый ряд клинических проявлений, которые должны насторожить врача и заставить его подумать о депрессии. Прежде всего, это многочисленность, противоречивость, изменчивость жалоб, которые не соответствуют конкретному неврологическому или соматическому заболеванию, и несоответствие жалоб, которые предъявляет больной, объективным данным, полученным при осмотре или при помощи дополнительных методов обследования. Следует обращать внимание на специфику нарушений сна. Как правило, для типичной депрессии характерны ранние утренние пробуждения на два-три часа раньше обычного с чувством разбитости, плохого настроения, тоски, невыспанности. Однако при атипичной депрессии чаще встречаются трудности засыпания, неспокойный, поверхностный сон или гиперсомния. При типичной депрессии наблюдается снижение аппетита, существенное уменьшение количества ежедневно принимаемой пищи и связанное с этим значительное и быстрое снижение массы тела. При атипичной депрессии может выявляться, наоборот, повышенный аппетит с пристрастием к высокоуглеводной пище и повышение массы тела. Суточное распределение проявлений болезни с пиком плохого самочувствия в утренние часы и некоторое его улучшение к вечеру – достаточно характерная черта типичной депрессии. При атипичной депрессии, особенно в сочетании с тревогой, плохое настроение наряду с чувством усталости, разбитости, потери сил и энергии может нарастать в вечерние часы. К настораживающим симптомам можно отнести еще две характерные особенности: постоянное чувство усталости, которое не следует за какой-либо деятельностью, а предшествует умственной или физической нагрузке, и настойчивое и постоянное обращение за медицинской помощью, несмотря на полное отсутствие результатов лечения.
Существенное значение имеют особенности анамнеза, которые могут заставить врача заподозрить депрессию у пациента: сведения о депрессии у родственников больного, особенно первой степени родства; наличие в анамнезе у пациента эпизодов плохого самочувствия со сходными симптомами, особенно сезонные обострения в осенне-зимний период; депрессивные эпизоды, суицидальные попытки, прием психотропных средств в анамнезе самого пациента.
Виды депрессий у неврологических больных весьма многообразны. Депрессия может развиваться у больных с текущим органическим неврологическим заболеванием ЦНС. По данным разных авторов, депрессия диагностируется при синдроме паркинсонизма от 30 до 90 % случаев [1, 11]. При болезни Паркинсона депрессия наблюдается почти у половины больных. Более того, болезнь Паркинсона в 12 % случаев может дебютировать с депрессивной симптоматикой, которая опережает двигательные проявления болезни, что существенно затрудняет диагностику [1].
Постинсультная депрессия, по данным Robinson et al. (1987), Morris et al. (1990), House et al (1991), развивается у 20-50 % пациентов в первый год после развития инсульта. Выраженность постинсультной депрессии зависит от многих причин: локализации инсульта, степени неврологического дефекта, возраста больного, стадии и срока инсульта [11]. Статистические данные колеблются в зависимости от подтипа депрессии. Так, по данным Chemerinski, Robinson (2000), большая депрессия встречается у постинсультных больных с частотой от 0 до 25 %, а малая депрессия – с частотой от 10 до 30 % [11]. Наибольшая частота депрессий встречается у больных в поздний восстановительный период инсульта.
Депрессивные расстройства могут развиваться одновременно с симптомами прогрессирующей деменции. Причем депрессия наблюдается чаще при сосудистой деменции, чем при болезни Альцгеймера. Статистические данные весьма противоречивы: так, по данным McPherson S, Cummings J. (1997), депрессия при сосудистой деменции наблюдается в широчайшем диапазоне от 0 до 71 %, составляя в среднем 30 % [11]. Дифференциальная диагностика деменции и депрессии весьма сложна, так как ряд симптомов у этих двух состояний идентичен. Именно в связи с этим широко используется термин псевдодеменция, которым обозначают снижение когнитивных функций, характерное для депрессии.

Депрессия может формироваться и в связи с поражением мозга гипоксического, аутоиммунного, метаболического, интоксикационного характера, при патологическом изменении гормонального статуса, что наблюдается при целом ряде соматических и эндокринных заболеваний: поражении почек и печени, сердечно-сосудистой и легочно-сердечной недостаточности, гиперпаратиреоидизме, гипотиреозе, сахарном диабете, патологически протекающем климаксе, синдроме предменструального напряжения, первичном гиперкортицизме, болезни Аддисона, авитаминозах (особенно В12 дефицитной анемии), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенной болезни, гастритах, энтероколитах, гепатитах, циррозах), онкологических заболеваниях, системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите.

Другим вариантом депрессии является реактивная или психогенная депрессия как следствие воздействия психотравмирующей ситуации или как ответ на острый эмоциональный стресс. Один из вариантов развития депрессии – это реактивное состояние в ответ на болезнь.
Связи депрессии и органического неврологического заболевания можно представить следующим образом [11]:

  • депрессия как естественный «психологический ответ» на множественный неврологический дефект, возникший в результате заболевания ЦНС (инсульт, рассеянный склероз и т. д.);
  • депрессия как прямое следствие локального поражения мозга;
  • психогенная или эндогенная депрессия, которая существовала еще до развития неврологического заболевания и лишь усугубилась при присоединении неврологической патологии.
  • Для диагностики депрессии необходимо использовать принятые диагностические критерии (МКБ-10).
    К основным проявлениям депрессии относятся:

  • пониженное или печальное настроение, наблюдающееся ежедневно;
  • снижение интересов или утрата чувства удовольствия;
  • снижение энергии и повышенная утомляемость.
  • К дополнительным проявлениям депрессии относятся:

  • снижение способности к концентрации внимания;
  • заниженная самооценка и отсутствие уверенности в себе;
  • идеи вины и самоуничижения;
  • мрачное пессимистическое видение будущего;
  • суицидальные мысли или действия;
  • нарушения сна;
  • нарушения аппетита.
  • Важным диагностическим критерием является обязательное присутствие основных депрессивных проявлений практически ежедневно, большую часть дня и не менее двух недель.
    При легком депрессивном эпизоде (субдепрессии) основные проявления депрессии выражены слабо и неотчетливо. Достаточно присутствие двух из трех основных симптомов и двух дополнительных. В клинической картине может доминировать один моносимптом – повышенная утомляемость, снижение энергии, нарушения сна или аппетита. Депрессивные проявления могут быть замаскированы тревожными, болевыми, вегетативными жалобами. Никакого снижения социального или профессионального функционирования не наблюдается.
    При депрессии средней тяжести должны присутствовать два основных и три или четыре дополнительных симптома. Они выражены умеренно, при этом определяются некоторые затруднения в социальном и профессиональном функционировании.
    При тяжелой депрессии все три основных депрессивных симптома отчетливо и ярко выражены. Широко представлены (более четырех) дополнительные депрессивные симптомы. Выявляются суицидальные тенденции. Наблюдаются выраженные нарушения социального функционирования и неспособность к профессиональной деятельности. Тяжелую депрессию лечат только психиатры!
    Если депрессивное расстройство длится более двух лет, диагностируют хроническую депрессию или дистимии.
    В неврологической практике часто наблюдаются атипично протекающие, соматизированные (маскированные, скрытые, вегетативные) депрессии. При такой депрессии больной может не предъявлять собственно депрессивные жалобы, а постоянно испытывать стойкие соматические симптомы, чаще других – постоянное чувство усталости и хроническую боль или многочисленные вегетативные ощущения. Следует подчеркнуть частую встречаемость при маскированной депрессии ипохондрических, астенических и тревожных расстройств, которые нередко выходят на первый план, затмевая собственно депрессивные симптомы. Особенно специфично сочетание тревоги и депрессии при хронических болевых синдромах и при панических атаках [1, 3].
    Хронические болевые синдромы и депрессия сочетаются весьма часто, в 50-60 % случаев. По данным Смулевича А.Б., стойкие идиопатические алгии являются одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «маской» депрессии [4]. Хронический болевой синдром может иметь различную локализацию. Нередко у больных формируется особое «болевое поведение», при котором они щадят больную часть тела: избегают физических нагрузок, осторожно двигают головой, соблюдают строгую диету, постоянно растирают болевую точку и т. д. При маскированных депрессиях жалобы на боли хронического характера сочетаются с жалобами на другие неприятные, плохо описываемые и нередко плохо локализуемые ощущения во всем теле, на нарушения сна, аппетита, полового влечения, повышенную утомляемость, недомогание, учащенное сердцебиение, запоры, диспепсии. Наиболее часто депрессия лежит в основе формирования ежедневных хронических головных болей, куда входят хроническая мигрень и хронические головные боли напряжения. В этих случаях именно присоединившаяся депрессия играет решающую роль в трансформации мигрени и эпизодической головной боли напряжения в хронические формы, при которых головная боль возникает с частотой от 15 раз в месяц до ежедневной.
    Среди всех хронических болевых синдромов лидером по представленности депрессии является фибромиалгия [1]. Следует подчеркнуть, что при любом происхождении хронического болевого синдрома он почти неизбежно сосуществует с той или иной степенью депрессивных расстройств. Депрессия может быть реакцией на выраженный, длительно существующий болевой синдром, присоединяясь к нему, она всегда усугубляет, видоизменяет и хронифицирует болевой синдром. С другой стороны, болевой синдром может быть «маской» депрессии, т. е. являться одним из клинических проявлений соматизированной депрессии. Таким образом, депрессия может быть как первичной, так и вторичной по отношению к болевому синдрому. «Родственность» боли и депрессии имеет и нейротрансмиттерную основу, в основном это недостаточность моноаминов и ГАМК, повышенная активность глютамата, нарушение взаимовлияния глютаматергических и моноаминергических систем, нарушение метаболизма Р-субстанции и нейрокининов, что характерно для обоих патологических состояний [2, 5, 6, 10].
    Последствия длительно существующих нелеченых депрессивных состояний весьма велики. Это прежде всего: значительное снижение качества жизни пациента, ухудшение течения любых органических неврологических и соматических заболеваний, замедление выздоровления и восстановления неврологических функций, хронификация депрессивного состояния и возрастание риска суицида. Последнее время методами нейровизуализации и нейроморфологии получены доказательные данные о том, что длительно существующая депрессия приводит к органическим изменениям в головном мозге (данные ПЭТ, КТ, МРТ, патоморфологические изменения) [6, 11].
    Патогенез депрессивных состояний достаточно сложен, и его изучение продолжается и по сей день [1-5, 7, 10, 11]. Основными являются «классическая» моноаминовая теория депрессий и «рецепторная» модификация моноаминовой гипотезы, согласно которым в основе депрессии лежат функциональные нарушения синтеза и обмена моноаминов: в основном серотонина и норадреналина в синаптической щели, а также увеличение числа и повышенная чувствительность постсинаптических моноаминергических рецепторов. Активно обсуждается генная теория депрессии, которая предполагает, что в происхождении заболевания значительную роль играют изменения работы критически важных генов, от которых зависит нейрорегуляторная деятельность нейротрофических факторов и соответственно нормальное функционирование нейронов. Деятельность этих генов в свою очередь регулируется через воздействие моноаминов на рецепторы постсинаптической мембраны через сложный каскад химических процессов внутри клетки [2, 5, 6]. Для обсуждения патогенеза депрессии в последнее время широко привлекают понятие нейрональной пластичности, нарушения которой при этом заболевании связывают со стресс-индуцированной гиперреактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и соответственно гиперактивностью кортикотропин-релизинг фактора, АКТГ и кортизола. Это приводит к снижению активности мозгового нейротрофического фактора, нарушению метаболизма фосфолипидов и Р-субстанции, нарушению активности NMDA-рецепторов с усилением токсического влияния глютамата на нейроны [2, 5, 6, 10].
    В лечении депрессий основное место занимают антидепрессанты, восстанавливающие уровень моноаминов в синаптической щели и нормализующие состояние постсинаптических рецепторов. В последнее время получены данные о положительном влиянии антидепрессантов на процессы нейрональной пластичности через снижение стресс-индуцированной гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, повышения уровня мозгового нейротрофического фактора. Антидепрессанты действуют и как антагонисты NMDA-рецепторов, способствуя снижению токсического влияния глютамата на нейроны и восстанавливая баланс между глютаматэргическими и моноаминэргическими системами [6]. Также имеются данные о снижении уровня Р субстанции в ЦНС под влиянием антидепрессантов [10]. Приведенные данные об улучшении нейропластичности под влиянием антидепрессантов весьма значимы для невролога, так как помогают осознать, насколько существенно использование антидепрессантов при лечении депрессии у больных с органической неврологической патологией.
    При выборе антидепрессанта для невролога приоритетна хорошая переносимость препарата. В связи с этим, несмотря на то что трициклические антидепрессанты (ТЦА) не потеряли своей актуальности и широко используются в психиатрии, их применение в неврологической и соматической практике должно быть ограничено [4]. Это связано с тем, что ТЦА блокируют и альфа-адренергические, и холинергические (мускариновые) и Н-1 гистаминовые рецепторы, с чем и связаны в основном их многочисленные выраженные побочные явления (ортостатическая гипотензия, головокружение, тахикардия, нарушение памяти и снижение других интеллектуально-мнестических функций, диплопия, сухость во рту, запоры, задержка мочи, седация, увеличение веса тела, усиление аппетита) [3]. ТЦА обладают кардиотоксичностью и выраженными лекарственными взаимодействиями. Следует учитывать и их поведенческую токсичность – замедление психомоторных функций и нарушение когнитивных процессов, которые нарушают повседневную жизнь пациента. В связи с этим желательно выбирать современные антидепрессанты обладающие наименьшими побочными эффектами: селективные серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Именно эти препараты наилучшим образом зарекомендовали себя в неврологической практике.
    Основные представители СИОЗС – флуоксетин (Прозак, Флувал), сертралин (Золофт, Асентра), пароксетин (Паксил), флувоксамин (Феварин), циталопрам (Ципрамил), эсциталопрам (Ципралекс). По антидепрессивной активности в лечении легких, умеренных, соматизированных депрессий и дистимии эти препараты не уступают ТЦА. При этом у них отсутствуют побочные эффекты, свойственные ТЦА, а собственные побочные эффекты редки и обычно не требуют отмены препарата. В связи с этим они широко используются в амбулаторной практике. СИОЗС обладают широким спектром клинического действия с выраженным антидепрессивным, антиагрессивным, антипаническим, противотревожным, аналгетическим действием [3, 4, 7]. Они хорошо нормализуют сон. Ниже перечислены заболевания, при которых СИОЗС оказывают хороший терапевтический эффект:

  • депрессия, в т. ч. при текущем неврологическом заболевании (постинсультная депрессия, депрессия при рассеянном склерозе);
  • обсессивно-компульсивные расстройства;
  • агрессия;
  • хронические болевые синдромы;
  • дефицит внимания с гиперактивностью;
  • панические расстройства;
  • алкоголизм;
  • синдром предменструального напряжения;
  • климактерические депрессии;
  • сезонные аффективные расстройства [3, 4, 7].
  • В неврологических и соматических стационарах у больных с сопутствующей неврологической и соматической патологией, особенно пожилого возраста, следует отдавать предпочтение препаратам группы СИОЗС, которые легче переносятся, не токсичны, не нарушают внимание, память и мыслительные процессы, не ухудшают функционирования внутренних органов и наименее безопасны для пациентов с соматической патологией сердечно-сосудистой системы, заболеваниями легких, почек, желудочно-кишечного тракта, хорошо сочетаются с препаратами, применяемыми в неврологии и терапии, не повышают веса тела. Их также активно используют для лечения хронических болевых синдромов и для превентивного лечения мигрени, актуальность лечения которой в неврологической практике очень велика, поэтому остановимся на этом подробнее.
    Распространенность мигрени в популяции достигает 10-15 %. Чаще ею страдают женщины. Пик распространенности приходится на зрелый возраст 35-40 лет. Чаще в клинической практике встречается простая мигрень без ауры, которая составляет от 60 до 70 % всех случаев заболевания. Мигрень значительно нарушает повседневную жизнь пациента: у 51 % больных снижаются профессиональные возможности, у 67 % – возможности исполнения домашних обязанностей, 53 % пациентов во время приступов требуется постельный режим из-за тяжести состояния, 34 % пациентов сообщают, что из-за приступов не могут планировать и контролировать свою жизнь, 66 % испытывают постоянный страх, что могут подвести коллег по работе, у 54 % больных из-за приступов ухудшаются отношения с родными. [8, 9]. Учитывая эти данные, считается, что нуждаются в профилактическом лечении мигрени 53 % пациентов, а получают это лечение только 10 % [9]. Показаниями к использованию профилактического лечения при мигрени являются: более двух приступов в месяц; выраженная интенсивность болевого синдрома и сопутствующей симптоматики; длительность как самого приступа, так и пред- и постприступного периодов; неэффективность средств для купирования самого приступа или необходимость постоянного увеличения их дозировок; противопоказания для применения препаратов, купирующих приступ; снижение качества жизни.
    Основные цели профилактической терапии: уменьшение частоты, длительности и тяжести приступов; уменьшение количества препаратов, применяющихся для купирования приступа, что позволяет предотвращать лекарственно зависимые головные боли и хронификацию мигрени; уменьшение влияния приступов на повседневную жизнь; защита от потенциального прогрессирования заболевания и его грозных осложнений (мигренозный статус, мигренозный инсульт, хроническая мигрень). Антидепрессанты из группы СИОЗС хорошо себя зарекомендовали как средства превентивного лечения мигрени. Их следует назначать в достаточных дозах на срок не менее 3-4 месяцев.

    Следует выделить еще одну группу препаратов, которые относятся к транквилизаторам, но обладают и антидепрессивными свойствами. С.Н. Мосолов относит их к классу переходных антидепрессантов [3]. Наиболее эффективный и широко известный препарат этой группы – альпразолам (Ксанакс, Хелекс). Препарат эффективен при легких тревожных депрессиях, смешанных тревожно-депрессивных расстройствах, генерализованных тревожных расстройствах, панических атаках, нарушениях сна. Альпразолам начинает действовать раньше, чем классические антидепрессанты. Собственно тимоаналептические его свойства выражены слабо, но очень сильны анксиолитические и антифобические.

    При выборе антидепрессанта необходимо учитывать их дополнительные клинические эффекты: противотревожный, антипанический, седативный, стимулирующий, аналгетический, вегетостабилизирующий, гипнотический. Для невролога очень важен аналгетический эффект антидепрессантов. Их эффективность в лечении хронических болевых синдромов достигает 75 %. Эффективность антидепрессантов тем выше, чем большую роль в хронической боли играет депрессия. Однако противоболевой эффект антидепрессантов реализуется не только через редукцию депрессивной симптоматики. Они способны потенцировать активность как экзогенных, так и эндогенных аналгетических веществ, в основном опиоидных пептидов, а также стимулировать серотонинергические и норадренергические антиноцицептивные системы. Получены данные о нормализации метаболизма Р-субстанции под влиянием антидепрессантов [10]. Аналгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее, чем собственно антидепрессивное действие. Длительность лечения антидепрессантами должна быть достаточной. Основную лечебную дозу следует назначать на срок не менее 8 недель, поддерживающая терапия продолжается не менее полугода. В ряде случаев для предотвращения рецидива заболевания невролог назначает антидепрессанты на более длительный срок.
    При назначении курса лечения надо помнить, что клинический эффект антидепрессантов начинает проявляться к концу второй-третьей недели терапии. Необходим учет побочных действий препарата. Для избежания грозных осложнений врачу, не являющемуся психиатром, никогда не следует сочетать два антидепрессанта друг с другом из-за опасности потенцирования побочных эффектов.
    При выборе антидепрессанта необходимо учитывать степень его токсичности и возможность летального исхода при случайной или преднамеренной (попытка суицида) передозировке препарата.
    Таким образом, применение антидепрессантов помогает не только эффективно купировать депрессию, но и значительно улучшить течение органического неврологического заболевания, способствовать лучшему восстановлению функций, повысить качество жизни больного. Антидепрессанты назначаются неврологами для терапии легких и средних степеней депрессии, а также используются для лечения хронических болевых синдромов любой локализации, невропатической боли, профилактики мигренозных приступов, купирования симптомов патологически протекающего климакса, синдрома предменструального напряжения, панических атак. Еще раз следует подчеркнуть, что неврологам и терапевтам надо отдавать предпочтение антидепрессантам второго и третьего поколений (СИОЗС, СИОЗСН), которые легко переносятся, не токсичны, безопасны при передозировке, не обладают поведенческой токсичностью, имеют минимум лекарственных взаимодействий.
    Литература

  • Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике МИА. М., 2002. 155 с.
  • Дробижев М.Ю., Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность – новая мишень в терапии депрессий. М., 2003. 24 с.
  • Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов МИА. СПб, 1995. 565 с.
  • Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях МИА. М., 2003. 424 с.
  • Bondy B. Pathophysiology of depression. in Dialogues in clinical neuroscience. 2002 . V. 4. № 1. P .7-20.
  • Dialogues in clinical neuroscience. Neuroplasticity Ed. J-P Macher, M-A Crocq.-2004. Vl. 6. № 2. 250 p.
  • Fuller R.W. Serotonin uptake inhibitor…Progress in Drug Research 1995. № 45. P. 167-204.
  • Lipton R.B. at all Headache 2001. 41:638-645.
  • Lipton R.B. at all Headache 2002. 58:885-894.
  • Schwarz M.J., M.Ackenheil The role of substance P in depression. in Dialogues in clinical neuroscience.2002. V. 4. № 1. Р. 21-29.
  • Vascular Disease and Affective Disorders Ed. By Ed. Chiu, D. Ames, C. Katona M.D.Ltd 2002, 276 p.
  • Источник: t-pacient.ru


    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.