Стволовые экстрасистолы


Стволовые экстрасистолы (Неполная компенсаторная пауза)

После экстрасистол из атриовентрикулярного соединения чаще выявляется неполная компенсаторная пауза. Эта пауза удлинена по сравнению с обычным интервалом R–R на то время, которое нужно импульсу для того чтобы пройти путь от атриовентрикулярного соединения до синусового узла и разрушить там процесс подготовки очередного импульса для возбуждения сердца. Однако после этих экстрасистол может отмечаться и полная компенсаторная пауза.

Она всегда наблюдается при стволовых экстрасистолах, нередко при экстрасистолах из атриовентрикулярного соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий, и изредка при одновременном возбуждении предсердий и желудочков. Полная компенсаторная пауза может быть обусловлена поздним поступлением в синусовый узел преждевременного возбуждения из атриовентрикулярного соединения или ретроградной атриовентрикулярной блокадой. Экстрасистолы, исходящие из одного и того же участка атриовентрикулярного соединения, характеризуются одинаковым интервалом сцепления, укороченным по сравнению с обычным интервалом R–R. Изредка выявляются так называемые интерполированные или вставочные экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения.


Предсердные экстрасистолы и экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения объединяются под названием суправентрикулярные экстрасистолы. Для них в отличие от желудочковых экстрасистол характерно отсутствие уширения комплекса QRS.

При суправентрикулярных экстрасистолах зубец Р может регистрироваться перед комплексом QRS и быть деформированным положительным, двухфазным или отрицательным – при предсердных экстрасистолах. Зубец Р может сливаться с комплексом QRS (при экстрасистолах из атриовентрикулярного соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков). Он может регистрироваться после комплекса QRS при атриовентрикулярных и стволовых экстрасистолах. При экстрасистолах из атриовентрикулярного соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбужденна предсердий, зубец Р отрицательный, при стволовых – положительный.

При суправентрикулярных экстрасистолах в большинстве случаев наблюдается неполная компенсаторная пауза, однако при стволовых экстрасистолах компенсаторная пауза всегда полная.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Читайте далее:

Стволовые экстрасистолы

Атриовентрикулярная экстрасистолия (стволовые экстрасистолы)


Разновидностью атриовентрикулярной экстрасистолии являются так называемые стволовые экстрасистолы, исходящие из ствола пучка Гиса. Желудочковый комплекс таких экстрасистол, как правило, имеет аберрантную форму, нередко возникает ретроградная блокада импульса, что проявляется отсутствием преждевременного зубца Р после внеочередного комплекса QRS.

Однако указанные признаки бывают и при экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения, поэтому при обычном электрокардиографическом исследовании нет достаточно определенных критериев для диагностики стволовых экстрасистол. Их можно точно распознать только при помощи электрограммы пучка Гиса.

Таким образом, на основании поверхностной ЭКГ атриовентрикулярную экстрасистолию можно определенно диагностировать тогда, когда имеются внеочередные желудочковые комплексы нормальной формы или слегка измененные по сравнению с очередными без предшествующего преждевременного зубца Р.

Стволовые экстрасистолы

На рисунке приведена ЭКГ больного 69 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда. Синусовый ритм, замедление предсердной проводимости (Р = 0,12 с), политопные экстрасистолы типа бигеминии. После первого синусового комплекса возникла атриовентрикулярная экстрасистола с ретроградным зубцом Р после комплекса QRS. После второго синусового комплекса отмечается предсердная экстрасистола, что видно по изменению зубца Т синусового комплекса вследствие наложения на него преждевременного зубца Р.


Комплекс QRS этой экстрасистолы имеет такую же форму, как и у предшествовавшей атриовентрикулярной экстрасистолы. За 3-м и 4-м синусовыми комплексами следуют предсердные экстрасистолы, форма которых отличается от предыдущих очередных и преждевременных комплексов вследствие изменения внутрижелудочковой проводимости. После следующего синусового цикла снова возникла атриовентрикулярная экстрасистола с ретроградным зубцом Р после комплекса QRS. Компенсаторные паузы после атриовентрикулярных экстрасистол длиннее, чем паузы после предсердных внеочередных комплексов.

Атриовентрикулярные внеочередные сокращения являются наиболее редкой разновидностью экстрасистолии.

Если на ЭКГ зарегистрированы экстрасистолы с нормальными или слегка аберрантными желудочковыми комплексами и нет возможности с определенностью судить о наличии и месте расположения зубца Р, то говорят о суправентрикулярной (наджелудочковой) экстрасистолии. Этот термин объединяет синусово-предсердную, предсердную и атриовентрикулярную экстрасистолию.

Суправентрикулярными следует называть и экстрасистолы, имеющие перед комплексом QRS внеочередной зубец Р, инвертированный в отведениях II, III и aVF, с укороченным интервалом P-Q, так как такие внеочередные комплексы могут быть как нижнепредсердного, так и узлового происхождения. Без регистрации потенциалов пучка Гиса точная диагностика невозможна.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Экстрасистолы на электрокардиограмме


Предсердные экстрасистолы на электрокардиограмме отражаются только измененным зубцом Р при нормальном комплексе QRST. Зубец Р бывает увеличенным или уменьшенным, закругленным, раздвоенным, зазубренным, может быть положительным или отрицательным. Интервал Р — О экстрасистолы может быть укороченным или оставаться неизмененным.

При атриовентрикулярных экстрасистолах предсердия охватываются возбуждением ретроградно (снизу вверх). При этом существуют три ЭКГ-варианта экстрасистол атриовентрикулярного соединения: с дновременным возбуждением предсердий и желудочков; с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной блокадой (стволовые экстрасистолы).

При первом варианте волна Р сливается с желудочковым комплексом QRS, вызывая его деформацию. Компенсаторная пауза обычно неполная.

При втором варианте желудочки активируются раньше предсердий, поэтому отрицательная волна Р находится за комплексом QRS. Компенсаторная пауза полная.

Стволовые экстрасистолы выявляются очень редко. При них инвертированная волна Р отсутствует в связи с полной ретроградной блокадой. Деятельность синусового узла не нарушается, поэтому на электрокардиограмме позади комплекса QRS на сегменте S-T регистрируется положительная синусовая волна Р. Компенсаторная пауза полная.


Желудочковые экстрасистолы характеризуются отсутствием волны Р, уширением и деформацией комплекса QRS, дискордантностью в направлении большого зубца комплекса QRS и сегмента S-T и волны Т, полной компенсаторной паузой.

Экстрасистола из левого желудочка характеризуется направленным вверх комплексом QRS и отрицательным зубцом Т в отведениях V1 — V3. В стандартных отведениях экстрасистолические комплексы записываются по правому типу ЭКГ.

При экстрасистоле из правого желудочка аналогичные изменения регистрируются в отведениях V5 — V6. В стандартных отведениях экстрасистолические комплексы записываются по левому типу ЭКГ.

Чтобы определить локализацию источника желудочковой экстрасистолы, в большинстве случаев достаточно измерить продолжительность интервала внутреннего отклонения экстрасистолического комплекса QRS в правых (V1, V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях. При правожелудочковой экстрасистолии интервал внутреннего отклонения значительно увеличен (0,06 с и более), так как деполяризация левого желудочка резко замедлена и осуществляется необычным путем. Наоборот, при левожелудочковой экстрасистоле интервал внутреннего отклонения имеет нормальную продолжительность в отведениях V5, V6 (не более 0,05 с), а в отведениях V2, V1 значительно превышает 0,03 с .

Экстрасистолы с расширенными и расщепленными комплексами QRS, направленными кверху как в правых, так и в левых грудных отведениях, в I и III или aVL и aVF отведениях, исходят из базальных отделов правого желудочка. Однонаправленные вниз желудочковые комплексы как в стандартных, так и в грудных отведениях исходят из верхушечной области левого желудочка.


Если экстрасистолический импульс вышел из межжелудочковой перегородки, то в стандартных отведениях комплекс QRS и зубец Т направлены в одну сторону.

Желудочковые экстрасистолы иногда могут быть вставочными или интерполированными, т.е. находиться между двумя нормальными сокращениями.

В клинике неотложных состояний наибольшее значение имеют политопные (из разных желудочков), групповые, ранние экстрасистолы, аллоритмия, особенно бигеминия. Формально три и более экстрасистол подряд можно считать эпизодом неустойчивой тахикардии.

A.А. Mapтынoв

«Экстрасистолы на электрокардиограмме» и другие статьи из раздела Неотложные состояния в кардиологии

Лекция 3: Развитие и эволюция

Источник: www.heal-cardio.ru

Причины возникновения

Полиморфная экстрасистолия проявляется из-за возбуждения миокарда, оно берет свой импульс чаще всего из ножек пучка Гиса или волокон Пуркинье.

Экстрасистолия

Возникновение одной или нескольких морфологических изменений в желудочном комплексе может произойти по нескольким причинам:


  1. Функциональные экстрасистолии – самые распространенные, так как возникают при неправильном ритме жизни. Спровоцировать болезнь может стресс, особенно на постоянной основе. Употребление никотина или алкоголя. Даже слишком крепкий чай или кофе могут спровоцировать возникновение нарушения ритма. Недостаток в организме калия. Общая причина – это усиление активности симпато-адреналовой системы. Проявление болезни бывает рефлекторным, которое вызывается патологией в работе печени, а именно билиарной системы или из-за грыжи в диафрагме;
  2. Органические экстрасистолии – разновидность болезни, когда источником становятся патологии в сердечной мышце в силу органического ее изменения. Это более серьезный вид болезни, так как свидетельствует об изменении работы сердца и строения органа. Иногда проявление экстрасистолии может распознаваться как признак инфаркта миокарда, сердечной недостаточности по причине ИБС. Также может свидетельствовать о ревматическом поражении клапанов, миокарда, гипертонии или разрушении миокарда вследствие дистрофии.
  3. В некоторых случаях экстрасистолия приобретается из-за употребления препаратов, обычно это: бета-адреностимуляторы, диуретики, антиаритмические, антидепрессанты. Также передозировка любого из лекарств подобного типа может вызвать изменение в ритме сердца.

Обычно причинами становятся именно патологии воспалительного характера или ишемии миокарда. Такие заболевания сердца могут вызывать проблемы с экстрасистолами: миокардиты, эндокардиты, интоксикации, острый инфаркт, острая или хроническая сердечная недостаточность.

Также причиной может стать обменно-дистрофическое изменение в мышце и проводящей системе. Когда соотношение электролитов калий-натрий, которые содержатся в миоцитах или межклеточном пространстве существенно ухудшается, могут возникать проблемы с преждевременным сокращением сердца.


Прием антидепрессантов может спровоцировать заболевание

Понижение энергетического запаса в клетках вызывает экстрасистолы, причинами могут являться неправильное, нерегулярное питание или ограниченное количество кислорода в помещении.

Классификация экстрасистол

В зависимости от рода проявления, причины, поведения и других факторов разделяют различные типы экстрасистол. Так по частоте спазмов различают:

  • Единичные экстрасистолы – им характерно то, что сбой ритма имеет место не более 5 раз за минуту мониторинга;
  • Частые экстрасистолы – это разновидность болезни, которая характеризуется частым проявлением спазмов. Частыми называются те, которые провоцируют 5 и более сокращений за минуту.

По времени возникновения:

  • Ранние – проявляются сразу после очередного удара, так наслаивается зубец P на T на ЭКГ;
  • Поздние – те, которые имеют место быть в конечной фазе диастолы, то есть перед очередным ударом;
  • Интерполированные – проявляются как раз посередине нормального ритма.

По возбудителю импульса:

  • Желудочковые экстрасистолы – самый распространенный класс, который может вызывать серьезные отклонения в желудочном комплексе;
  • Предсердный – источник раздражения находится в предсердиях, в результате возникновения очагов и передачи преждевременного импульса сердце сокращается. Часто проявляется из-за ведения неправильного образа жизни;
  • Узловые – экстрасистолы, которые провоцирует атриовентрикулярное соединение.

По месту локализации возбудителя желудочковые экстрасистолы бывают:

  • Правожелудочковые;
  • Левожелудочковые.

По количеству очагов провоцирования импульса:

  • Мономорфные – характеризуются одним очагом возбуждения. Зачастую имеют одинаковый рисунок ЭКГ и такую частоту проявления. Морфология желудочного комплекса выражена в одном месте;
  • Полиморфные экстрасистолы – морфологических изменений наблюдается 2 или более. Данной разновидности характерно возникновение переменного рисунка ЭКГ из-за наличия нескольких источников стимуляции.

Также существуют аллоритмические экстрасистолы – это те, которые повторяются через определенный промежуток времени.

Сами по себе одиночные экстрасистолы не представляют большой угрозы организму и проявляются у 50% населения. Тем не менее одиночные полиморфные экстрасистолы свидетельствуют о изменении в морфологии сердца. В дальнейшем проблема может усугубиться и появятся частые желудочковые экстрасистолы, также встречаются и предсердные.

Проявление болезни


Единичное проявление экстрасистол практически не ощущается человеком вовсе. Зато групповая экстрасистолия – это та, которая включает в себя сразу несколько, идущие подряд, импульсы сокращения сердца, сильно ощущается и здоровье существенно ухудшается. Вывод об ухудшении состояния экстрасистолии можно сделать на основании симптомов:

  1. Отсутствие глубокого сна, пациент часто просыпается;
  2. Ухудшение работоспособности, усталость наступает гораздо быстрее и ощущение бодрости может отсутствовать;
  3. Усиленные приступы слабости;
  4. В транспорте человека сильно укачивает;
  5. Головокружение, особенно при увеличении нагрузки.

Головокружение

Если причина болезни берет свои корни из нервного напряжения, то наблюдается невроз, различная симптоматика патологии нервной системы, часто проявляется: усиленное чувство тревоги, страха, усугубляется отделение пота, бледность, недостаток воздуха.

Частая, полиморфная экстрасистолия способна ухудшить циркуляцию крови в организме на 8-25% от нормального. Главным образом это отражается на качестве работы мозга, печени и почек. При усугубленном состоянии, нарушенное мозговое кровообращение может перерасти в: парез, афазию, обмороки, головокружения и стенокардию.

Сами пациенты часто жалуются на изменение в ритме сердца, так ощущается пропуск некоторых ударов, уменьшение ритма, перебои, усиленные толчки сердца. Обычно такие ощущения характерны для болезни появившейся на основании функциональных причин. Чаще всего подобные проблемы ощутимы во время стрессовых нагрузок на организм, активного времяпровождения или тренировок.

Желудочковые экстрасистолы проявляются по органической причине, вызванной патологией сердца. Характер и сила симптоматики прямо пропорциональны тяжести ключевой болезни. При данном заболевании отмечается небольшое увеличение объемов желудочного комплекса. При проведении тщательного исследования у тех пациентов, которых наблюдалась полиморфная желудочковая экстрасистолия, было выявлена еще одна патология в перинатальном периоде.

Желудочковые экстрасистолы могут усугубляться, если организм перенес инфекционное заболевание, такое как тонзиллит. В целом именно желудочкового характера болезнь переносится хуже всего, более легкими считаются формы предсердной и AV-соединительной экстрасистолы.

Как диагностировать экстрасистолию

Для первичного диагностирования болезни используется предварительная информация, жалобы пациента, которые были рассмотрены ранее. Далее специалист отправляет пациента на обследование вегетативной и центральной нервной системы. Затем наиболее важное обследование – это проверка работы сердца и состояния сосудов.

Теперь врач подсчитывает количество экстрасистол, для этого используется коэффициент, который содержит отношение 100 плановых сердечных сокращений к посторонним, внеочередным сокращениям. Существует специальное разделение по классам, которые характеризуют сложность заболевания:

  1. Наиболее простая форма, для неё характерно наличие не более 30 экстрасистол за 1 час мониторинга. Состояние может считаться в пределах нормы;
  2. Более 30 внеочередных сокращений – тревожный сигнал, но, если показатель немного переваливает за отметку, то пациент особого дискомфорта может не ощущать;
  3. Полиморфные, частые экстрасистолы – несколько возбудителей с повышенной частотой возникновения;
  4. Парные или залповые сокращения – обычно они также имеют полиморфный характер. Данной категории свойственно сильное нарушение ритма, так что идет 6 и более внеплановых сокращений подряд или экстрасистолы возникают одновременно;
  5. Стимуляция ранних импульсов.

При данной патологии обязательным является проведение ЭКГ в динамике, чтобы знать поведение сердца на протяжении длительного времени. Суточный мониторинг открывает возможность более точного получения общей картины и объективной оценки стадии заболевания.

Существует понятие, компенсаторная пауза, которая характеризует длительность электрической диастолы. Ее рассчитывают на основании полной и неполной паузы.

Полная – общая продолжительность короткой и долгой диастолической паузы после экстрасистолы. Стандартно соответствует длительности 2-х сердечных циклов. Может проявляться при отсутствии прохождения импульса в ретроградном направлении, который должен доходить до синусно-предсердного узла.

Неполная – такое же соотношение диастолической паузы разной продолжительности, которое обычно длится менее 2-х циклов сердца. Чаще всего неполная пауза соответствует 1-му циклу. Условием для возникновения считается разрядка синусно-предсердного узла. В случаях со вставочными или замещающими экстрасистолами может не происходить удлинение постэктопического интервала.

Дополнительно проводится Велоэргометрия, которая проводит дифференциацию между идиопатическими экстрасистолами и эктопическими очагами.

Лечение полиморфной экстрасистолии

Мономорфные или одиночные сбои в ритме сердца не всегда являются следствием болезни и могут считаться в пределах нормального состояния человека. Тем не менее, если ощущается неправильное поведение сердца, все же следует обратиться к специалисту, который сможет сделать правильный вывод о роде болезни и ее специфике. Также выпишет препараты и рекомендации, которые предотвратят развитие недуга.

Базовыми рекомендациями для уменьшения риска заболевания и создания почвы для выздоровления, являются:

  1. Употребление пищи, содержащей обильное количество солей калия;
  2. Исключить из рациона употребление чая или кофе, особенно крепкого;
  3. Минимизировать попадание алкоголя в организм;
  4. Бросить курить;
  5. Соблюдать режим сна;
  6. Занятия спортом или активной деятельностью.

Когда состояние пациента все же ухудшается и возникают жалобы, то необходимо более четкое лечение на основании препаратов. При этом используется комплексный подход. Чаще всего больные подвергаются седативной терапии на основании лекарств, имеющих растительные компоненты или слабых транквилизаторов.

Отказ от курения

Комплексный метод лечения включает в себя:

  • Выполняется восстановление внутренних органов, диагностируются изменения в системе сердца, особенно в сфере его проводимости. Контроль происходит посредством биорезонансной терапии;
  • Дополнительно проводится очистка сердца от инфекционного, грибкового или другого паразитарного явления;
  • Из организма выводятся токсины, провоцирующие функциональные экстрасистолии;
  • Стимулируется нормализация работы нервной системы и улучшение пищеварения. По необходимости восстанавливается опорно-двигательный аппарат.

Часто улучшение самочувствия происходит при употреблении блокаторов бета-рецепторов, только они противопоказаны больным с брадикардией. Альтернативой для такого случая является использование холинолитиков.

Когда причина болезни заключается в стрессовом напряжении нервной системы, то выписываются успокоительные препараты. Их дополняют физиопроцедурами и иглорефлексотерапией.

При обнаружении одиночных, мономорфных экстрасистолий в детском возрасте не требуется проводить лечение, достаточно придерживаться рекомендаций по образу жизни и ежегодный контроль со стороны кардиолога. В общем возникновение болезни желудочкового характера считается неблагоприятным вариантом, но обычно лечение все же не проводится.

В некоторых случаях, когда позитивного результата выписанные препараты не приносят, специалист может поменять схему лечения. Обычно выписываются лекарства с усиленным антиаритмическим эффектом. Такое лечение должно контролироваться врачом, поэтому требуется госпитализация. Дополнительно проводится холтеровский мониторинг и постоянно фиксируется поведение сердца и желудочного комплекса при помощи ЭКГ.

Идиопатическое проявление болезни должно сопровождаться мониторингом центральной гемодинамики. Контролируются все изменения в фракции выброса и возрастании дилатации сердца. Нежелательные изменения требуют вмешательства, чаще всего назначается интервенционное лечение.

Вагозависимые экстрасистолии могут быть вылечены только на основании принятия медикаментов. В частном случае контролируются и нормализуются нейровегетативные нарушения. Лечение может дополняться антиоксидантной и метаболической терапией, если наблюдается дисфункция в миокарде.

Вывод

Полиморфная экстрасистолия – это более сложная стадия болезни, где морфологические изменения коснулись сразу нескольких очагов. Существует множество разнообразий поведения болезни и источников импульсов, но обычно для излечения достаточно соблюдать базовые рекомендации врача, проводить периодический осмотр и, в тяжелых формах, медикаментозное лечение.

Источник: CardioPlanet.ru

Синусовые экстрасистолы. В 1908 г. К. Wenckebach указал, что экстрасистолы могут исходить из области CA узла. Первые клинические описания этих экстрасистол были сделаны R. Langendorf и S. Minitz (1946). В 1968 г. J. Нап и соавт. сумели вызвать re-entry в CA узле изолированного сердца кролика. В последующем A. Dhingra и соавт. (1975) получили синусовые эхо-комплексы у 11% здоровых людей при ЭФИ. P. Gillette (1976) зарегистрировал спонтанное re-entry в CA узле у 5 детей, 2 из которых были оперированы по поводу дефекта межпредсердной перегородки, у остальных отсутствовали изменения сердца.

На ЭКГ зубцы Р синусовых экстрасистол идентичны синусовым зубцам Р. Одинаковы форма и полярность этих зубцов на ЧПЭКГ, как и волны А на ЭПГ (рис. 60). Интервалы сцепления синусовых экстрасистол устойчивы, постэктопические интервалы соответствуют длине синусового цикла или слегка короче его [Янушкевичу с 3 И , 1975; Jedlicka J , 1960]

Предсердная (синусовая) эстрасистоличеькая бигеминия

Рис 60

Предсердная (синусовая) эстрасистоличеькая бигеминия

(внутриссрдечная регистрация)

Удлинение интерналов А — Н в экстрасистолических комплексах, источник экстрасистолии вблизи СА узла (сходство зубцов Ри А)

Предсердные экстрасистолы. Со гласно экспериментальным данным М Allessie и соавт (1980), петля re-entry, в которой генерируется предсердная экстрасистола, может быть очень небольшой, имитируя автоматический фокус Значение задержанных постдеполяризаций для возникновения предсердных экстрасистол, в том числе дигиталисных токсических, было показано в работах Р Cranefield (1977), L Mary-Rabme и соавт (1980).

Зубцы Р предсердных экстрасистол отличаются формой и (или) полярностью от синусовых зубцов Р (на ЭКГ, ЧПЭКГ, предсердных ЭГ) (рис. 61) Они могут быть положительными, заостренными, уширенными, двугорбыми либо сглаженными, двухфазными, а также отрицательными в различных отведениях Диагностическое значение имеет инверсия этих зубцов в отведениях II, III, aVF Это — нижнепредсердные экстрасистолы, которые встречаются нередко. По инверсии экстрасистолического зубца Р в отведениях I, V$ г и по его особой форме в отведении Vi («купол и шпиль», «щит и меч») узнают левопредсердные нижние экстрасистолы (при отрицательных зубцах Р в отведении II, III, aVF) В остальных случаях точное определение по ЭКГ места, откуда исходит предсердная экстрасистола, затруднено

Длина интервала Р—R экстрасистол колеблется от <0,10 с при нижнепредсердных экстрасистолах до величин, превышающих нормальный интервал Р—R (АВ блокада I степени). Иногда можно видеть в повторяющихся экстрасистолах постепенное удлинение интервала Р—R, например при экстрасистолической бигеминии (периодика Венкебаха в экстрасистолических комплексах). Время проведения экстрасистол зависит от близости их источника к АВ узлу и к внутрипредсердным путям ускоренного проведения, а также от состояния АВ узла и системы Гиса — Пуркинье.

Парные предсердные экстрасистолы, зарегистрированные на ЧПЭКГ

Рис. 61

Парные предсердные экстрасистолы, зарегистрированные на ЧПЭКГ

; первая из оксарасисюл не видна на ЭКГ и блокирована, вюрая проводится с удлиненным интервалом Р — R

Ранние предсердные экстрасистолы могут оказаться полностью блокированными, т. е. они не проводятся к желудочкам. На ЭКГ регистрируется экстрасистолический зубец Р без комплекса QRS (рис. 62, 63). Бывает и так, что блокированный зубец Р неразличим, поскольку он наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса. В этих случаях постэкстрасистолическая пауза, которая имеет ту же продолжительность, что и в проведенных экстрасистолах, может имитировать С А блокаду II степени. Деформация зубца Т перед паузой указывает на его слияние с экстрасистолическим зубцом. Такой зубец Р хорошо виден на ЧПЭКГ

Само по себе отсутствие желудочкового комплекса не дает возможности судить об уровне блокирования предсердной экстрасистолы, которая может задержаться у входа в АВ узел либо в самом АВ узле, проникая в него достаточно глубоко (рис. 64). Мы уже упоминали, что «скрытым проведением» называют воздействие какого-либо блокированного импульса на скорость проведения или время образования очередного импульса. Скрытое проведение блокированной предсердной экстрасистолы в АВ узел проявляется, в частности, нарушением АВ узловой проводимости в одном или нескольких синусовых комплексах, следующих за блокированной предсердной экстрасистолой (удлинение интервала Р—R, периодика Венкебаха, выпадение нескольких подряд комплексов QRS). Более глубокие и затягивающиеся АВ блокады указывают на функциональную недостаточность АВ узла, демаскированную в результате скрытого экстрасистолического проведения.

Влияние предсердных экстрасистол (блокированных или проведенных) на антеро- и ретроградную АВ узловую проводимость отражается в не которых случаях на соотношениях между комплексами QRS и зубцами Р при ритмах АВ соединения. Например, ритм АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков может после предсердной экстрасистолы преобразиться в ритм с предшествующим возбуждением желудочков и т. д. Иногда предсердные экстрасистолы временно улучшают антероградное проведение через АВ узел в условиях далеко зашедшей АВ узловой блокады. Это явление получило название постэкстрасистолического сверхнормального АВ узлового проведения. Здесь уместно вновь напомнить о феном «е «щели» в проведении (gap) наджелудочковых экстрасистол.

Предсердная (блокированная) экстрасистолическая бигеминия

Рис 62

Предсердная (блокированная) экстрасистолическая бигеминия

Нижнепредсердная (блокированная) экстрасистолическая бигеминия

Рис 63

Нижнепредсердная (блокированная) экстрасистолическая бигеминия

Варианты АВ проведения предсердных экстрасистол

Рис 64

Варианты АВ проведения предсердных экстрасистол

Слева направо блокированная нижнепредсердная экстрасистола, экстрасистола с длинным интервалом Р — R, экстрасистола с укороченным интервалом Р — R

Нижнепредсердная экстрасистолическая бигемииии с изменяющимся внутрижелудочковым проведением

Рис. 65.

Нижнепредсердная экстрасистолическая бигемииии с изменяющимся внутрижелудочковым проведением

.

Слева направо в эистрасистолах: блокада левой ножки; блокада правой ножки в сочетании с неполной блокадой задненижнего разветвления; блокада передневерхнего разветвления левой ножки.

В проведенных к желудочкам предсердных экстрасистолах комплексы QRS часто имеют аберрантную форму за счет возникновения функциональной блокады правой ножки в ее проксимальном участке. После экспериментального исследования S. Colien и соавт. (1968) известно, что аберрантносгь комплексов QRS в предсердных экстрасистолах (рис. 65) появляется тогда, когда интервал сцепления экстрасистолы становится меньше по продолжительности 44% предшествующего интервала R—R, т. е. основного цикла. Чем короче интервал сцепления экстрасистолы, тем (при прочих равных условиях) аберрантность QRS выражена резче. Помимо интервала сцепления, для возникновения аберрантности QRS имеет значение длительность предшествующего экстрасистоле интервала R—R («феномен Ашмана»). «Из двух экстрасистол с одинаковым интервалом сцепления, но с различной длительностью предшествующего цикла имеет шанс получить аберрантный желудочковый комплекс та экстрасистола, которая следует за более длинным циклом» [Langendorf R., 1951]. В этой формуле находит отражение известная закономерность: рефракторный период системы Гиса — Пуркинье (как, впрочем, всех остальных участков проводящей системы, кроме АВ узла) удлиняется вместе с удлинением предшествую щего цикла и укорачивается при уменьшении продолжительности предшествующего цикла.

Предсердная экстрасистола с аберрантным QRS, у которой зубец Р сливается с предшествующим зубцом Т, может ошибочно восприниматься как ЖЭ. В свое время A. Sandier, Н. Marriott (1965) указали признаки, позволяющие определить истинную природу таких экстрасистол: 1) в 85% случаев предсердных (наджелудочковых) экстрасистол аберрантные комплексы QRS имеют вид блокады правой ножки пучка Гиса; i2) в отведении Vj только в 6% случаев левожелудочковые экстрасистолы представлены трехфазными комплексами QRS (RSR’, rSR’), тогда как предсердные (наджелудочковые) экстрасистолы приобретают эту форму неполной блокады правой ножки в 70% случаев; 3) в 44% случаев наджелудочковых экстрасистол с неполной блокадой правой ножки начальная часть комплекса QRS (первые 0,02 с) остается такой же, как и при синусовом ритме; при желудочковой зкстрасистолии это бывает только в 4% случаев.

Длина паузы после предсердной экстрасистолы определяется несколькими факторами. Чаще эта пауза некомпенсаторная, но интервал между экстрасистолическим зубцом Р и следующим синусовым зубцом Р несколько превышает обычный синусовый интервал Р—Р. Следовательно, P2-P3>Pi—Pi и Pi—Р2 + Р2—Рз< <2(Р]—PI), где Р! — синусовый комплекс; Р2 — предсердная экстрасистола; Рз — первый синусовый комплекс после экстрасистолы. Ранняя предсердная экстрасистола способна вызвать преходящее угнетение автоматизма СА узла с увеличением постэктопической паузы, а иногда и следующего цикла. Так искусственным образом пауза может удлиниться до компенсаторной: PI Р2+Р; *-P3 = 2(Pi—PI). Настоящая компенсоторная пауза тоже возможна в тех, сравнительно редких, случаях, когда предсердная экстрасистола встречается с рефрактерностью перинодальной зоны и неспособна вызвать разрядку СА узла. Надо учитывать, что синусовая аритмия может видоизменять компенсаторную паузу, т. е. удлинять или укорачивать ее. Изредка предсердные экстрасистолы оказываются интерполированными. Интерполяция бывает неполной, если преждевременный импульс блокируется в участке СА узла, близко расположенном к клеткам водителя ритма. Возникающая подпороговая деполяризация автоматических клеток способствует небольшому удлинению синусового цикла: PI—Р2 + Р2— —РЗ слегка длиннее, чем PI—Pt. Полная интерполяция предсердной экстрасистолы наступает в тех единичных случаях, когда она блокируется в пределах СА узла, в участке, удаленном от водителя ритма, поэтому длина синусового цикла, заключающего предсердную экстрасистолу, не нарушается: Р—Р2 + Р2—Рз = = Pi-Pi. Экстраснстолы из АВ соединении (АВ экстрасистолы). В зависимости от того, как складываются соотношения между ретроградными зубцами Р’ и антероградными комплексами QRS, выделяют 5 основных форм АВ экстрасистол: 1) с одновременным возбуждением предсердий и желудочков; 2) с предшествующим (опережающим) возбуждением желудочков; 3) с предшествующим (опережающим) возбуждением желудочков и полной ретроградной ВА узловой блокадой («стволовые» экстрасистолы); 4) с предшествующим (опережающим) возбуждением предсердий; 5) скрытые АВ экстрасистолы (рис. 66). В АВ экстрасистолах с одновременным возбуждением предсердий и желудочков ретроградный зубец Р’ не виден на ЭКГ, но четко выявляется на ЧПЭКГ и предсердных ЭГ. Экстрасистолический комплекс QRS чаще бывает аберрантным (неполная блокада правой ножки), пауза в большинстве случаев некомпенсаторная. При опережающем возбуждении желудочков нормальный или аберрантный комплекс QRS регистрируется раньше, чем зубец Р’, который инвертирован в отведениях II, III, aVF. Интервал R—Р’ при отсутствии ретроградной АВ блокады обычно равен 0,06- >3,08 с. Эти экстрасистолы в большинстве случаев сопровождаются компенсаторной паузой.

«Стволовые» экстрасистолы выходят из того же места, что и экстрасистолы с опережающим возбуждением желудочков (общий ствол пучка Гиса). Однако их отличает полная ретроградная АВ блокада, которая препятствует проникновению экстрасистолической волны к предсердиям. На ЭКГ позади комплекса QRS (аберрантного или нормального), на сегменте ST, вместо инвертированного зубца Р’ регистрируется пришедший в свое время положительный синусовый зубец Р. На ЧПЭКГ и внутри предсердных ЭГ отсутствуют ретроградные зубцы Р’. Постэкстрасистолическая пауза компенсаторная.

Если при экстрасистолах, исходящих из общего ствола пучка Гиса, сохраняется ретроградное проведение к предсердиям, но возникает полная антероградная блокада по направлению к желудочкам, то на ЭКГ можно видеть преждевременные зубцы Р’, инвертированные в отведениях II, III, aVF; комплексы QRS отсутствуют. Пауза компенсаторная. Картина напоминает нижнепредсердную блокированную экстрасистолию, но нижнепредсердные экстрасистолы сопровождаются некомпенсаторной паузой.

Разновидности экстрасистол из АВ соединения

РИС. 66.

Разновидности экстрасистол из АВ соединения

. А — с предшествующим возбуждением желудочков; скрытая экстрасистола, блокированная в ретро- и антероградном направлениях (синусовый Р); В —с антероградной блокадой и ретроградным возбуждением предсердий; с ретроградной блокадой (синусовый Р на интервале SТ);

С — с предшествующим возбуждением желудочков; с антероградной блокадой и ретроградным возбуждением предсердий (сливной зубец Р), Б — с образованием АВ реципрокного комплекса;

Е — с антероградной блокадой и реципрокным АВ комплексом; с предшествующим возбуждением желудочков; с ретроградной блокадой (синусовый Р на интервале SТ).

Обозначения. 1, 2, 3—стандартные отведения А —предсердия. I —АВ соединение, V —желудочки

Скрытая стволовая экстрасистола

Рис, 67.

Скрытая стволовая экстрасистола

, вызвавшая ложную АВ блокаду II степени типа I.

После каждого синусового комплекса стимулируют общий ствол пучка Гиса (S) с интервалом Н — S = 210 мс. Преждевременные стволовые стимулы не проводятся к желудочкам, по ретроградно проникают в АВ узел, вызывая удлинение последующих интервалов А — Не блокированием 4-го зубца Р (периодика 4 :3); НВЕ — ЭПГ (по J. Gallagher и соавт.).

Скрытая стволовая экстрасистола, вызвавшая ложную АВ блокаду II степени типа II

Рис. 68.

Скрытая стволовая экстрасистола, вызвавшая ложную АВ блокаду II степени

типа II

.

После 3 синусовых комплексов однократно преждевременно стимулируется ствол пучка Гиса с интервалом Н—8=165 мс. Ретроградное проведение этого стимула в АВ узел вызывает блокаду 4-го зубца Р (А). Показаны последовательные предсердные ЭГ: SN — СА узел, ВВ — пучок Бахмана, CS —коронарный синус, НВЕ —ЭПГ (по A. Damato и соавт.).

В редких случаях экстрасистолический импульс из АВ соединения проделывает ретроградное движение к предсердиям быстрее, чем антероградное движение к желудочкам. Зубец Р’ оказывается впереди аберрантного комплекса QRS, что имитирует нижнепредсердную экстрасистолу. На ЭПТ можно заметить удлинение экстрасистолического интервала Н V, тогда как при нижнепредсердных экстрасистолах интервал Н—V остается нормальным, если даже возникает неполная блокада правой ножки.

Скрытые АВ экстрасистолы блокированы в антеро- и ретроградном направлениях. R. Langendorf и J. Mehlman (1947) впервые показали, что эти не регистрируемые на ЭКГ наджелудочковые экстрасистолы могут имитировать полную АВ блокаду. В последующем к такому же выводу пришли A. Damato и соавт. (1971), G. Anderson и соавт. (1981), регистрировавшие ЗПГ у больных и в эксперименте — у животных.

Ниже перечислены варианты ложных АВ блокад, вызываемых скрытыми АВ экстрасистолами:

а) «беспричинное» удлинение интервала Р—R(Q) в очередном синусовом комплексе (часто >0,40 с);

б) чередование удлиненных и нормальных интервалов Р—R (за счет скрытой стволовой экстрасистолической бигеминии);

в) АВ блокада II степени типа I (рис. 67);

г) АВ блокада II степени типа II (комплексы QRS узкие) (рис. 68);

д) АВ блокада II степени 2:1 (комплексы QRS узкие).

О скрытой АВ экстрасистолии как возможной причине АВ блокады следует подумать, если на ЭКГ нарушения АВ проводимости соседствуют с видимыми экстрасистолами из АВ соединения. На ЭПГ можно зарегистрировать преждевременный потенциал Н, блокированный в обоих направлениях, т. е. без волн А и V.

Источник: med-books.info

Разновидностью атриовентрикулярной экстрасистолии являются так называемые стволовые экстрасистолы, исходящие из ствола пучка Гиса. Желудочковый комплекс таких экстрасистол, как правило, имеет аберрантную форму, нередко возникает ретроградная блокада импульса, что проявляется отсутствием преждевременного зубца Р после внеочередного комплекса QRS.

Однако указанные признаки бывают и при экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения, поэтому при обычном электрокардиографическом исследовании нет достаточно определенных критериев для диагностики стволовых экстрасистол. Их можно точно распознать только при помощи электрограммы пучка Гиса.

Таким образом, на основании поверхностной ЭКГ атриовентрикулярную экстрасистолию можно определенно диагностировать тогда, когда имеются внеочередные желудочковые комплексы нормальной формы или слегка измененные по сравнению с очередными без предшествующего преждевременного зубца Р.

политопная (предсердная и атриовентрикулярная) экстрасистолия типа бигеминии

На рисунке приведена ЭКГ больного 69 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда. Синусовый ритм, замедление предсердной проводимости (Р = 0,12 с), политопные экстрасистолы типа бигеминии. После первого синусового комплекса возникла атриовентрикулярная экстрасистола с ретроградным зубцом Р после комплекса QRS. После второго синусового комплекса отмечается предсердная экстрасистола, что видно по изменению зубца Т синусового комплекса вследствие наложения на него преждевременного зубца Р.

Комплекс QRS этой экстрасистолы имеет такую же форму, как и у предшествовавшей атриовентрикулярной экстрасистолы. За 3-м и 4-м синусовыми комплексами следуют предсердные экстрасистолы, форма которых отличается от предыдущих очередных и преждевременных комплексов вследствие изменения внутрижелудочковой проводимости. После следующего синусового цикла снова возникла атриовентрикулярная экстрасистола с ретроградным зубцом Р после комплекса QRS. Компенсаторные паузы после атриовентрикулярных экстрасистол длиннее, чем паузы после предсердных внеочередных комплексов.

Атриовентрикулярные внеочередные сокращения являются наиболее редкой разновидностью экстрасистолии.

Если на ЭКГ зарегистрированы экстрасистолы с нормальными или слегка аберрантными желудочковыми комплексами и нет возможности с определенностью судить о наличии и месте расположения зубца Р, то говорят о суправентрикулярной (наджелудочковой) экстрасистолии. Этот термин объединяет синусово-предсердную, предсердную и атриовентрикулярную экстрасистолию.

Суправентрикулярными следует называть и экстрасистолы, имеющие перед комплексом QRS внеочередной зубец Р, инвертированный в отведениях II, III и aVF, с укороченным интервалом P-Q, так как такие внеочередные комплексы могут быть как нижнепредсердного, так и узлового происхождения. Без регистрации потенциалов пучка Гиса точная диагностика невозможна.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Источник: www.medkursor.ru

Узловые (атриовентрикулярные) экстрасистолы встречаются сравнительно редко. Так как эктопический очаг находится в атриовентрикулярной системе, то порожденный в нем импульс распространяется вверх к предсердиям и вниз к желудочкам. Вследствие этого волна Р’ отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведениях, а желудочковый комплекс остается без изменения. Ретроградным путем вызванное сокращение предсердий порождает обратную венозную волну, которую нетрудно заметить на шее боль­ного. Клинически атриовентрикулярные экстрасистолы из верхней и средней части узла можно выявить, если при выслушивании сердца больного одновременно наблюдать и за венами на шее. Появление выраженной волны положительного венозного пульса, совпа­дающей по времени с экстрасистолой, указывает на атриовентрикулярный характер экс­трасистолы.

Точное распознавание атриовентрикулярных экстрасистол и их топический диагноз возможны только на основании ЭКГ-данных. Отличие узловых экстрасистол от предсердных на основании электрокардиограммы в некоторых случаях очень затруднено, ввиду чего используется общее наименование „наджелудочковые экстрасистолы".

Точный топический диагноз узловых экстрасистол не имеет существенного значения для клинической практики.

Узловые экстрасистолы имеют следующие электрокардиографические особенности:

Стволовые экстрасистолы

"Верхнеузловые" экстрасистолы

Волна Р’ перед, за или слитая с комплексом QRS, отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведении

Укороченный интервал Р’—Q мень­ше 0, 12 секунды при „верхнеузло­вых" экстрасистолах

Желудочковый комплекс не изме­нен

Наличие неполной компенсаторной паузы

Стволовые экстрасистолы

Предсердия активируются снизу вверх и при том раньше желудочков. Экстрасистолическая волна Р’ от­рицательная и располагается совсем рядом с желудочковым комплексом. Интервал Р’—Q укорочен, длина его меньше 0, 12 секунды. Желудочковый’ комплекс одинаковый с остальными. Компенсаторная пауза неполная. Волна Р’ положительна в aVR и отрицательна в aVF отведении.

Узловые экстрасистолы, как исключение, могут иметь деформированный желудочковый комплекс при функциональном нарушении внутрижелудочковой проводимости (желудочковая аберрация).

В некоторых случаях они могут быть блокированы и очень редко у них имеется пол­ная компенсаторная пауза, когда ретроградный экстрасистолический импульс не дости­гает или достигает очень поздно синусового узла. Таким образом, у большинства атриовентрикулярных экстрасистол компенсаторная пауза короче, чем при желудочковых экстрасистолах. Клинически, при выслушивании сердца, нельзя категорически установить этих различий в длине компенсаторных пауз.

"Среднеузловые" экстрасистолы

Стволовые экстрасистолы

. Нижнеузловые" экстрасистолы

Предсердие и желудочки активи­руются одновременно. Экстрасисто­лическая волна Р’ сливается с желудочковым комплексом и ее нель­зя различить. Желудочковый ком­плекс не изменен, компенсаторная пауза не полная

Стволовые экстрасистолы

Предсердия активируются ретро­градным путем, но позднее желудоч­ков, и поэтому экстрасистолическая волна Р’ отрицательна и находится непосредственно за комплексом QRS в начале сегмента ST. Желудочко­вый комплекс не изменен, компенса­торная пауза не полная. Волна Р’ в aVR отведении положительна, а в aVF — отрицательна, расположен­ная всегда за желудочковым комплек­сом. Продолжительность интервала R—P’ от 0, 10 до 0, 20 секунды

Экстрасистолы из венозного коронарного синуса

Стволовые экстрасистолы

Эктопический очаг расположен в предсердной мышце недалеко от устья венозного коронарного синуса, где находятся сгруппированные клетки водителя ритма. Эти экстрасистолы являются разновидностью верхне­узловых, отличаясь от них только по отсутствию укороченного интервала Р’—Q. Экстрасистолическая волна Р’ отрицательна во II, III, aVF и положительна в aVR отведениях

Экстрасистолы из пучка Гиса

Стволовые экстрасистолы

Они встречаются очень редко. Фор­ма желудочкового комплекса не из­менена, как при наджелудочковых экстрасистолах, а компенсаторная пауза полная, как при желудочковых экстрасистолах. Волна Р’ от­сутствует, так как экстрасистоли­ческий импульс не может распро­страниться ретроградным путем вверх через атриовентрикулярный узел. Деятельность синусового узла остается ненарушенной и это соз­дает полную компенсаторную пау­зу.

В некоторых случаях можно об­наружить положительную синусовую волну Р, расположенную около желудочкового комплекса, но не связанную с ним закономерно. От­личить их от среднеузловых экстра­систол можно на основании того, что компенсаторная пауза последних не­полная

Источник: studopedia.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.